EDİTÖRDEN
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS: LABORATUVAR TANISI
HIV/ AIDS OLGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
LİSE SON SINIF ÖGRENCİLERİNİN HEPATİT B KONUSUNDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN İNCELENMESİ
SEREBRAL TOKSOPLAZMA İNFEKSİYONU İLE SEYREDEN BİR HIV/AIDS OLGUSU
REFİK SAYDAM HIFZISIHHA MERKEZ BAŞKANLIĞI AIDS ARAŞTIRMA VE DOĞRULAMA MERKEZİ
SORULAR VE CEVAPLARLA HIV/AIDS

EDİTÖRDEN

Türkiye’nin HIV/AIDS mücadelesi devam ediyor. Bu mücadelede "Türk HIV/AIDS Dergisi"nin sizlerin desteği ile olan katılımının çok önemli olduğunu düşünüyorum. Bu sayımızdan itibaren mücadelede aktif rol oynayan önemli Kurumlarımızın konu ile ilgili çalışmalarını yayınlamaya başlıyoruz. Bu uygulamanın ilk örneği olan "Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı AIDS Doğrulama ve Araştırma Merkezi"nin faaliyet raporu bu sayıda yer almaktadır.

Ayrıca, HIV/AIDS Testlerinin detayları ve Hepatit B ve HIV/AIDS ile ilgili araştırma yazıları da yine bu sayının diğer önemli çalışmalarındandır.

Yeni sayımızda buluşmak ümit ve dileği ile
Editörler Kurulu Adına
Dr. Serhat ÜNAL

HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS: LABORATUVAR TANISI

Araş. Gör. Dr. Ayla Harmancı
Öğr. Gör. Dr. Pınar Zarakolu
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı İnfeksiyon
Hastalıkları Ünitesi

ÖZET
Human Immunodeficiency Virus (HIV) infeksiyonunun varlığı virüs izolasyonu, antiviral antikorların tespiti, viral nükleik asit ve antijenlerin ölçülmesi olmak üzere 3 farklı yolla tespit edilebilmektedir. Virüs izolasyonu oldukça zaman alıcı ve zahmetli bir yöntemdir. HIV infeksiyonunun prevalansının düşük olduğu (kan donörleri gibi) topluluklarda tarama testi olarak duyarlılık ve özgüllüğü %98’i geçen Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) prensibine dayanan testler kullanılmaktadır. Bu testlerin sonucu pozitif çıktığında, test tekrarlanmalıdır. Tekrar testi pozitif çıktığında sonucun bir doğrulama testi ile doğrulanması gereklidir. Doğrulama testleri içinde en yaygın kullanılanı Western blotting (WB) testidir. Sıklıkla viral kor proteini p24 ve zarf glikoproteinleri gp41, gp120 veya gp160’a karşı oluşan antikorlar araştırılmaktadır. Aglütinasyon ve immunodot prensibine dayanan basit tarama testleri de mevcuttur. HIV ile karşılaşmış kişilerde serokonversiyon çoğunlukla ilk 2 ay içinde gerçekleşmektedir. HIV infeksiyonu varlığında ilk 6 ay içinde saptanabilir antikor düzeyine ulaşılamaması sık görülen bir durum değildir.

Anahtar Kelimeler: Human immunodeficiency virus, laboratuvar tanısı.

SUMMARY
Evidence of Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection can be detected by three ways; virus isolation, serologic determination of antiviral antibodies and the measurement of viral nucleic acid or antigens. Virus isolation techniques are time-consuming and laborious. Test kits are commercially available for measuring antibodies by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). If properly performed, these tests have a sensitivity and specificity exceeding 98%. When ELISA-based methods are used for screening populations with a low prevalence of HIV infections (eg. blood donors), a positive test in a serum sample must be confirmed by a repeat test. If the repeat ELISA test is reactive, a confirmation test is performed. The most widely used confirmation assay is the Western blotting (WB) test. Antibodies to viral core protein p24 or envelope glycoproteins gp41, gp120, or gp160 are most commonly detected. There are simple rapid tests based on agglutination and immunodot reactions. The majority of individuals seroconvert within 2 months after viral exposure. HIV infection for longer than 6 months without a detectable antibody response is very uncommon.

Key words: Human immunodeficiency virus, laboratory diagnosis.

Giriş
Günümüzde Human Immunodeficiency Virus (HIV)’un bilinmekte olan 2 serotipi tüm dünyada dominant olan HIV-1 ve daha çok Afrika ülkelerinde görülen HIV-2’dir. HIV-2’nin daha sonra Avrupa, Brezilya ve Hindistanda da görülmeye başlandığı rapor edilmiştir. Her iki virüste AIDS’e neden olmaktadır ve geçiş yolları benzerdir. Ancak HIV-2’nin geçişi biraz daha güç ve AIDS gelişmesi daha yavaş olarak bilinmektedir.

AIDS (Akkiz İmmün Yetmezlik Sendromu) ilk defa 1981 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde ve Haiti’den gelen göçmenlerde tanımlanmıştır. Virüsün tanımlanması 1983 yılında gerçekleştirilmiştir (1).

Epidemiyolojik özellikler
Bulaşma yolları cinsel yolla bulaşan diğer hastalıklar gibidir. HIV/AIDS her türlü korunmasız yapılan (homoseksüel, heteroseksüel, vajinal, oral, anal) cinsel temasla bulaşabilmektedir.

İnfekte kişilerin kanında virüs en yoğun düzeyde bulunur. Bu virüsün bir kısmı serbest virion halinde plazmada, diğerleri ise periferik kan hücrelerinde bulunmaktadır. Diğer vücut sıvılarında da, örneğin; balgam, anne sütü, tükrük, gözyaşı ve beyin omurilik sıvısında virüs saptanır. İnfekte kişilerin periferik kanında bulunan virüs taşıyan hücrelerin sayısı tam olarak bilinmemektedir. Ancak yapılan birçok çalışmada dolaşımda bulunan 1000 mononükleer hücreden birinin virüs taşıdığı saptanmıştır. Buna göre tüm kanın mililitresinde bulunan 5000 hücre HIV virüsu taşımaktadır. Bu sayı semptomatik AIDS sırasında yükselmektedir.

Kanda virüsün yoğun miktarda bulunması nedeniyle, virüsü taşıyan kişilerden alınmış kan ve kan ürünleri ile hastalık bulaşabilmektedir. 1985 yılında dünyanın her yerinde kan ve kan ürünlerinin hastaya verilmeden önce HIV yönünden test edilmesi zorunlu hale getirilmiştir. Türkiye’de 1987 yılından beri tüm kan ve kan ürünleri enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) yöntemi ile test edildikten sonra kullanılmaktadır. Ancak hastalığın 10–12 hafta süren pencere döneminin olması ve acil durumlarda test yapılmadan kan ve kan ürünlerinin kullanılabilmesi az da olsa bu yolla geçiş olabileceğini göstermektedir. Bu oran 1/ 36000- 1/ 225000 olarak bildirilmektedir.

HIV infeksiyonu gebelik süresince, doğum sırasında ve emzirme ile bebeğe geçebilmektedir. Ancak HIV pozitif anneye ilaç tedavisi başlanır, doğumdan sonra bebek tedaviye alınır ve doğum sezaryen ile gerçekleştirilirse geçiş oranı düşmektedir.

Sağlık personeline HIV’in geçişi iğne, enjektör batması ile, infekte vücut sıvıları ile bulaşmış mukozal temasla mümkün olabilmektedir. Ortalama risk %0.2-0.5’tir. Mukozal temasta bulaşma riski ise %0.1’dir. Temas eden infekte vücut sıvısının miktarı ve temas süresi bulaşmada önem taşımaktadır.

HIV insan vücudunda mutasyon geçirebilmektedir. Dolayısı ile virüs diğer bir kişiye bulaştığında bazı özellikleri değişebilmektedir. Bu durum hastalığa karşı yeni ilaç ve aşı geliştirilmesini güçleştirmektedir (2,3).

Dünyada ve ülkemizde HIV/AIDS
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Aralık 2002 yılı verilerine göre dünyada 42 milyon kişi HIV/AIDS ile yaşamaktadır. Ülkemizde ilk defa 1985 yılında bir AIDS vakası ve bir HIV infekte vaka olduğu bildirilmiş, daha sonra her yıl HIV/AIDS vakalarının sayılarında giderek artma gözlenmiştir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı Aralık 2002 verilerine göre 1515 HIV/AIDS vakası vardır. 2002 yılında vakaların 452’i AIDS basamağına ulaşmış, 1063 kişi ise HIV ile infekte durumdadır. Ancak bu sayıların gerçekleri yansıtmadığı düşünülmektedir. Türkiye’deki bulaşma yollarına göre HIV/AIDS vakaları incelendiğinde; %50.5’u heteroseksüel cinsel temas, %6.6’sı damar içi madde bağımlıları, %8’i homoseksüel cinsel temas, %2.7’si kan transfüzyonu alanlar, %1.4’ü anneden bebeğe geçiş, %0.6’sı hemofili hastaları ve %29.6’sı ise bilinmeyenlerden oluşmaktadır (1).

Mikrobiyolojik özellikler
HIV, Retroviridae ailesi içinde yer almaktadır. Retrovirüs viriyonları sferik, 80-130 nm çapında, üç tabakalı bir yapıya sahiptirler. Genom-nükleokapsid kompleksi yaklaşık 9000 nükleotidden oluşan tek iplikçikli RNA molekülüdür. Her bir viriyon yapısı çift olduğu için içerdikleri RNA genomuda birbiriyle aynı iki kopyadan meydana gelmektedir. Genom yapısı ‘revers transkriptaz (RT)’ molekülleri ile ilişkilidir. RNA yapısını çevreleyen kapsid kor proteinlerinden meydana gelmektedir. Kor yapısı konak hücresinden gelişen bir zarf yapısı ile çevrelenmiştir (4).

Retrovirüslerin genomu üç temel yapıdan meydana gelmiştir:
-gag (gruba özgü antijen) geni kor proteinlerini kodlamaktadır.
-pol (polimeraz) geni RT enzimini kodlamaktadır.
-env (zarf) temel glikoproteinleri kodlamaktadır.
HIV-1 ve HIV-2 oldukça benzer yapıda olmakla birlikte genetik düzeyde farklılıkları mevcuttur. Her iki subtip arasında kor ve polimeraz proteinleri çapraz reaksiyon göstermektedir. Laboratuvar tanısında serolojik testlerde kullanılan gen yapıları, ürünleri ve bunlara karşı oluşan antikorlar Tablo 1’de verilmiştir. HIV-2 immün sistemi baskılayarak AIDS oluşturmasına rağmen infekte bireylerde rastlanan serbest virus miktarı HIV-1’de saptanan miktardan oldukça azdır (4,5).

Günümüzde kullanılmakta olan serolojik testler HIV ile yeni infekte olmuş kişilerin kanında virüse karşı oluşan antikorları genellikle 1-4 ay içinde saptayabilme yeteneğindedirler. Kullanılmakta olan bu serolojik testler antikor tespitine yönelik tarama ve doğrulama testleri ile virüs antijeni ya da DNA’sını saptamaya yönelik testler olmak üzere ayrılmaktadır (4).

Laboratuvar tanısı ve kullanılan testler
HIV tanısında bir kişinin virüs ile infekte olup olmadığı, eğer infekte olmuş ise virüsün replikasyon durumunun belirlenmesi önemlidir. Yetişkinlerde HIV’e spesifik antikorların tespit edilmesi halen tanıda en önemli aşamadır. İnfantlarda virüs komponentlerini saptamaya yönelik kullanılan testler daha güvenilirdir (6).

HIV infeksiyonunun serolojik olarak takip edildiği durumda akut infeksiyon sırasında serumda ilk saptanan virüs marker’ı p24 antijenidir. Serokonversiyon meydana gelmeye başladığında hem gp120 hemde p24 antijenlerine karşı anti-gp120 ve anti-p24 antikorları oluşmaktadır. Bu safhada p24 antijeni kaybolmaktadır. ‘AIDS related kompleks (ARC)’ devresinde anti-p24 antikorları kaybolurken anti-gp120 antikorları saptanmaktadır. Bu dönemde kaybolmuş p24 antijeni tekrar serumda yükselmektedir. AIDS sırasında serumda anti-p24 saptanmazken p24 antijeni yüksek düzeyde saptanmaktadır (4).

Örneklerin toplanması: Serolojik analiz veya virüs saptanması için rutin olarak venöz kan örneği alınmalıdır. Periferik kan mononükleer hücrelerinde virüs izolasyonu için heparinli veya EDTA ile muamele edilmiş kan örneğinin alınması gereklidir. HIV ayrıca plazma, serum, BOS, tükrük, gözyaşı, süt, idrar, genital salgı gibi vücut sıvılarından veya infekte doku örneklerinden de izole edilebilmektedir. Ancak her türlü klinik örneğin alınmasında ve işlemin uygulanması sırasında standart önlemlere uyulması, eldiven giyilmesi önem taşımaktadır. Serolojik testler için alınan plazma, serum ve diğer vücut sıvıları -20 0C veya -70 0C’de saklanmalıdır. Eğer daha sonra örnekte virüs veya viral antijen aranacaksa örneklerin -70 0C’de saklanması önem taşımaktadır. Virüs izolasyonundan iyi sonuç almak isteniyorsa örnek alınmasından hemen sonra çalışılması uygundur. HIV antikor testi yapan laboratuvarlarda “biosafety level 2” standartlarının sağlanmış olması gerekmektedir. Laboratuvara gelen tüm klinik örneklerin infektif olacağı kabul edilerek ona göre işleme tabi tutulmalıdır. HIV klinik laboratuvar şartlarında bazı metodlarla kolaylıkla inaktive edilebilmektedir. Virüs kuru ve liyofilize şekillerde oldukça dayanıklıdır. Bazı deterjanlara oldukça duyarlılık göstermektedir. Sabun ve çamaşır suyuna (% 0,5 hipoklorit) duyarlı olup, % 70’lik ve üstü alkol ve aseton/ alkol karışımı ile oda ısısında inaktive olmaktadır. HIV suşları iodoforlara geniş bir pH spektrumu içersinde (pH 2- pH 12) duyarlılık göstermektedir. Virüsu inaktive etmekte UV, X- ray veya sıvı şekilde 56 0C’de ısıtmak etkin olmaktadır. Serolojik testlere alınacak bütün serum örneklerinin 56 0C’de 30 dakika inaktive edilmesi gereklidir (6).

Tarama testleri: Günümüzde HIV infeksiyonunun varlığını tespit etmek amacıyla kullanılmakta olan çeşitli tarama testleri mevcuttur. Bu alanda üretici firmalar arasındaki rekabet, sıkı değerlendirme ve kontroller sayesinde yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip çok sayıda ve iyi standardize edilmiş ticari tanısal ürünlerin üretilmesi sağlanmıştır. HIV’e spesifik antikorlar infeksiyondan sonraki birkaç hafta içinde oluşmaktadır. Tarama testlerinin pozitif hale gelmesi (serokonversiyon) virüsün fenotipinden, infekte olunan dozdan, bulaş yolundan ve kullanılan yöntemin duyarlılığından etkilenmektedir (5).

Birinci jenerasyon tarama testleri olarak adlandırılan testlerde serokonversiyon süresi infeksiyondan sonraki ortalama 45 gündür. Pencere dönemi infekte bireylerin %90’ında 20 haftadan kısa bulunmuştur ve testlerin güvenilirliği %95 civarındadır.

Günümüzde geliştirilen modern üçüncü jenerasyon testler pencere dönemini kısaltmayı amaçlamıştır. Bu testler HIV-1 ve HIV-2 enzim immünoassay (EIA), p24 antijeni ve proviral DNA saptamaya yönelik PCR, plazmada viral RNA’yı saptamaya yönelik PCR yöntemlerini içermektedir. Bu testlerle infekte bireylerin yarısında infeksiyondan 3 hafta sonra antikorlar saptanabilmektedir. Diğer yarısı 2 ay içinde pozitifleşirken, %5 kadarında serokonversiyon ancak 6 ayda meydana gelmektedir.Viral RNA, DNA ve p24 saptamaya yönelik testler bu süreyi 1-2 haftaya düşürmektedir (6).

HIV antikor taramasında kullanılan testler ‘indirect binding assay’, ‘antibody capture assay’ ve ‘double-antigen sandwich (DAGS) assay’ yöntemlerine dayanmaktadır. Birinci jenerasyon ELISA testleri saflaştırılmış viral lizatın kullanıldığı ‘indirect binding assay’ esasına dayanmaktadır. Diğer birinci jenerasyon testler immünofloresans ve Western blotting (WB) testleridir. İkinci jenerasyon testlerde ise rekombinan antijen yapısı veya gag ve transmembran proteinlerini içeren sentetik peptid yapıları bulunmaktadır. Buna örnek olarak ‘line immunoassay’ verilebilmektedir. DAGS yöntemi üçüncü jenerasyon testlerde kullanılmaktadır. Partikül aglütinasyon yöntemi de DAGS yönteminin bir varyantı olarak bu gruba girmektedir (6).

Tarama testlerinin değerlendirilmesinde karşılaşılan bazı güçlükler olabilmektedir. Bunlardan birisi antijenik değişikliklerdir. Hastanın infekte olduğu virüs, tanı için seçilmiş olan testte kullanılan antijenlerden farklı yapıda bir antijen olabilmektedir. Sonuçta hastanın antikorları test kitinin antijenlerine iyi bağlanamamakta ve bu da antikor titresinin düşük ölçülmesine ve testin yanlış negatif sonuçlanmasına neden olmaktadır. Bu problem ilk kez tek başına HIV-1 antijenleri kullanılarak uygulanan HIV tarama testlerinin HIV-2 tanısında yetersiz kalması sonucu farkedilmiştir. Benzer problemle grup O virüsler tanımlandığında da karşılaşılmıştır. DAGS assay ise antijen değişikliklerinden en çok etkilenen yöntemdir. Çünkü antikorlar, sinyal ortaya çıkarabilmek için en az iki antijen molekülüyle bağlanmak zorundadırlar. Çift bağlanma eğer kit antijenleri ile hasta antikorları benzemiyorsa gerçekleşmemektedir. Üstelik serum örneğindeki çözünebilir viral antijenler, HIV spesifik antikorlardaki serbest bağlanma bölgelerine bağlanacak test antijenleri ile birleşebilirler. IgG tipi antikorlar sadece iki antijen bağlanma bölgesi içerdiklerinden tek bir antijen molekülü bile DAGS assay’deki IgG’nin tesbit edilmesini engelleyecektir. Bu güçlük ‘indirect binding assay’ ve ‘antibody capture assay’ için geçerli değildir, çünkü bu testlerde sinyal oluşumu için tek bir antijen molekülünün bağlanması yeterlidir. Tanıda yaşanan bir diğer güçlük erken serokonversiyondur. Bu fazda az sayıda viral antijene (genellikle zarf antijeni ve p24) karşı oluşmuş antikor varlığı söz konusudur. Ayrıca oluşan antikorların titresi ve affinitesi düşüktür ve dominant serotip IgM ve muhtemelen IgA’dır. Bu antikorlar özelikle primer HIV infeksiyonunda genellikle yüksek konsantrasyonda bulunan HIV antijenleri ile birleşebilirler. Bu durumda testin iyi çalışabilmesi için en iyi tanıdığı antijenin yüksek konsantrasyonda ortamda bulunması gereklidir. Bunu rekombinant proteinlerle sağlamak viral lizat kullanarak sağlamaya çalışmaktan çok daha kolaydır. Ayrıca testin mutlaka immünglobulin kitlesindeki az sayıda HIV spesifik antikoru seçebilmesi gereklidir. Bu özellik ‘antibody capture assay’de mümkün değildir çünkü bu testte tüm antijenik özelliklere ait immünglobulinler bağlanmaktadır. Tüm bunlara ek olarak kullanılacak test IgM’i tanıyabilmelidir çünkü IgM pentamerik yapıdadır ve bu sayede 10 antijen bağlama kapasitesine sahiptir. Antijenemi varlığında bu özellik önem kazanmaktadır. Bu durumda en iyi yöntem ‘DAGS assay’dir. Çünkü bu test başlangıçta HIV spesifik antikorları seçmektedir ve IgG’den farklı izotiplere karşı gelişmiş olanları da ayırdetmemektedir. Bu test, antijenler için viral lizat kullanır ve bu sayede serokonversiyon panellerinde belirgin iyileşmeye neden olur. Ayrıca viral lizat içinde geniş spektrumlu antijenler bulunduğundan antijenik değişkenliklerin tesbit edilebilmesi için geniş bir tanıma alanı sağlar (7).

Bu görüşlerin klinik güvenilirliğini test etmek için ‘Swiss Federal Office of Public Health’ tarafından 23 farklı ticari kit piyasada bulunan en az 15 farklı ticari serokonversiyon paneli ile karşılaştırılmıştır. Bunun sonucunda ’17 DAGS assay’ en güvenilir yöntem olarak tesbit edilmiştir (yayınlanmamış veri) (6).

Dördüncü-jenerasyon tarama testleri:
Günümüzde bazı şirketler tarafından hem antijen hem de antikoru belirleyen kitler üretilmektedir.

Serokonversiyon panel analizleri içinde ‘antibody capture assay’ temelli testler olmalarına rağmen birinci sırada yer almaktadırlar. Üçüncü jenerasyon testlerle karşılaştırıldıklarında tanıda 3-5 günlük zaman kazanımı sağlarlar. Bu testlerin kullanılması şiddetle önerilmektedir, çünkü bireyler antijen-pozitif prekonversiyon döneminde yüksek bulaştırıcılığa sahip olabilirler (7).

Hızlı Testler ve Ev Testleri:
Hızlı testler minimum düzeyde laboratuvar ekipmanı gerektiren ya da hiç gerektirmeyen testlerdir. Yaklaşık 30 dakikada sonuç verirler. Bu testlerin bazı durumlarda kullanılmaları uygun bulunmaktadır:

Hızlı testlerin prensibi farklı yöntemlere dayanabilmektedir: ‘DAGS’, ‘indirect binding’, ‘Ig capture’, ‘aglütinasyon’ ya da ‘kromatografik assay’. Bu testlerin tanısal duyarlılığı üçüncü jenerasyon ELISA temelli antikor testleri ile kıyaslandığında daha düşüktür (6).

HIV ile infekte pek çok kişi belirtiler ortaya çıkana kadar test yaptırmamaktadır. Bunların üçte birinden daha fazlası AIDS basamağına ulaştıktan sonra iki ay içinde tanı almaktadırlar. İnfekte bireylerin daha erken test yaptırmalarını sağlamak için FDA tarafından da onaylanan ev testleri kullanıma sunulmuştur. Bu testlerin dezavantajı şudur; serokonversiyon panellerindeki gibi kıyaslamalı bir duyarlılık değerlendirilmesi yapmak bu alternatif sistemlerde güçtür, çünkü erken infeksiyon döneminde örnek almak imkansızdır (7).

Antikor testleri:

Western Blotting (WB): WB ilk kez 1984 yılında HIV tanısında kullanılmaya başlanmıştır. Reaktif ELISA testlerinin doğrulanması için kullanılması 1985 yılında önerilmiştir. Tarama testlerinin sürekli olarak yenilenmesi ve geliştirilmesine rağmen, WB yöntemi yeterince geliştirilmemiş ve birinci jenerasyon test olarak kalmıştır. Serokonversiyon panellerindeki duyarlılığı üçüncü ve dördüncü jenerasyon testlere göre daha düşüktür. Çapraz reaksiyon veren antikorları saptamaya meyilli bir yöntem olduğu için yüksek oranda tanımlanamayan sonuç vermektedir. Az sayıdaki üretici tarafından striplerin üretiminde rekombinan proteinler kullanılmaya başlanmış ve bununla en azından dezavantajlarından biri düzeltilmeye çalışılmıştır. Bu testlerden bazıları konvansiyonel WB’ye göre daha duyarlı ve daha özgüldür. HIV-1 ve HIV-2 infeksiyonlarını ayırt edebilmektedir. WB ile ilgili diğer önemli bir sorun kontaminasyonun kolay ve çok sık olmasıdır. Kuvvetli pozitif serum ile kontamine olduğunda 106 kez dilue edilmesine rağmen silik bir env bandı çıkmasına neden olabilmektedir. Ancak asıl sorun tarama testlerinde düşük pozitif ya da sınırda sonuç verenlerin WB’de silik reaktif sonuç verdikleri zaman ortaya çıkmaktadır. Çünkü bu sonuç kontaminasyon nedeniyle olabileceği gibi erken serokonversiyona da bağlı olabilmektedir. Sistemik lupus eritematozis başta olmak üzere otoimmün hastalığı olan hastalarda, herpes simpleks virüs tip 1 ya da sitomegalovirüs gibi viral infeksiyonlar sırasında ya da influenza ve kuduz aşılarından sonra da tanımlanamayan sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Tüm bu eksikliklerine rağmen reaktif antikorlarla reaksiyon vermesi HIV için en ikna edici laboratuvar yöntemidir. WB ile infeksiyonun evresini ve HIV-1 ya da HIV-2 tarafından oluşturulduğunu göstermek mümkün olabilmektedir. Reaktif bantlar azsa ve yoğunlukları düşükse tanı için tek başına WB kullanmak riskli bulunmaktadır (6).

Virus komponentlerini saptayan testler Genel olarak virus komponentlerinin saptanmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu uygulamalar genel olarak antikor testlerinde tanımlanamayan sonuçları olan primer HIV infeksiyonu olan hastalar için önerilmektedir. Virus komponentleri arasında p24 antijen, viral DNA veya RNA ve reverse transkriptaz aktivitesi sayılabilir. Bunlara ek olarak hücre kültürlerinde virus izolasyonu yapılarak virüsün replikasyon kapasitesi değerlendirilebilir (5).

Antijen testleri:
p24 antijeninin saptanmasına yönelik testlerin kullanılması erken infeksiyonun değerlendirilmesi için tanısal öneme sahiptir. Erken infeksiyonda yüksek titrede antijen düzeyi bulunduğundan HIV spesifik antikorlar tespit edilemeyebilir. Bu testin esasını örnekte bulunan p24 antijen ile p24’e spesifik ve monoklonal özellikteki ‘capture’ antikorların bağlanması oluşturur. Bağlı olmayan örnek komponentler yıkanır ve bağlı antijenler başka bir p24 spesifik antikor ile bağlayıcı enzimler (peroksidaz ya da alkalen fosfataz) aracılığı ile tepkime gösterirler ve uygun substrat ile birleştiklerinde sinyal oluştururlar. Reaktif sonuçların doğrulanması için nötralizasyon yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Bunun amacı HIV spesifik antikorların varlığında bu antijenlerin yeniden test edilmesidir. Bu antikorlar immun komplekslerdeki antijenlere bağlanacağından testte tespit edilemeyeceklerdir. p24 antijeninin ölçümüne sıklıkla 2 problem eşlik etmektedir:
1. p24 spesifik antikorların bulunması
2. Romatoid faktör benzeri antikorların bulunması;
immünglobulin spesifik antikor varlığında “capture” ve “tracer” antikorlar köprüleşebilir ve bu da yanlış pozitif sonuca neden olur. Bu problemin varlığında nötralizasyon testi yapıldığında beklenen düzeyde sinyal azalması görülmez. Antijen testleri ile ilgili başka bir yetersizlik analitik ve tanısal duyarlılıklarının düşük olmasıdır.

Viral DNA ve RNA’nın Test Edilmesi HIV RNA ya da DNA’sının tanısı ya da miktarının belirlenmesi için temel olarak üç farklı yöntem kullanılmaktadır: PCR, NASBA ve TMA, BDNA. Temel olarak moleküler testlerin maksimum duyarlılıkları örnek büyüklüğü ve dizilim değişkenliği ile sınırlıdır. PCR’ın tanı sınırı tek DNA molekülüdür. PCR ile pozitif sonuç ortaya çıkması için 5,000 ml kanda yaklaşık 70,000 infekte hücre bulunması zorunludur. Seroloji HIV tanısında yetersiz kaldığında PCR çok yardımcı olabilmektedir. Bu uygulamalar özelikle tarama testleriyle sınırda reaksiyon vermiş ya da WB’da tanımlanamayan patterne sahip, şüpheli primer HIV infeksiyonu olan bireylerin ve HIV ile infekte annelerin bebeklerinin değerlendirilmesinde önemlidirler. Ayrıca doğrulanmış HIV-1 serolojisi olan bireylerde plazmadaki viral RNA’nın miktarının belirlenmesi klinik değerlendirme için esastır (6).

Virüs İzolasyonu
Virüsün izolasyonu için; infekte olduğu düşünülen bireyin lökositleri antikoagüle kandan ayrılıp, sağlıklı kan vericilerinden alınmış lökositlerle birlikte kültüre ekilir. Kültür süpernatantları düzenli olarak p24 antijeni açısından değerlendirilir. Kültürler genellikle iki hafta içinde pozitifleşmekle birlikte bazan 60 günden uzun kültür zamanları da bildirilmiştir. Genel olarak %90’larda duyarlılığa sahip olmakla birlikte asemptomatik bireylerde duyarlılığı düşüktür. Testin duyarlılığı ile ilgili gerçekleştirilen gelişmelere rağmen virus izolasyonu uzun zaman harcanmasını gerektiren pahalı bir yöntemdir. Bu nedenle rutin kullanımda önerilmemektedir (6).

Reverse Transkriptaz (RT) Assay
RT retrovirüslerin ortak belirleyicisidir ve RT assay’ler, bilinen tüm insan retrovirüslerin bulunmasında etkili olmuştur. Bu testler günümüzde nükleik asit amplifikasyon yöntemlerinin yüksek sensitivitesi ve RT testlerini geniş tanıma aralığı birleştirilerek geliştirilmiş ve PERT assay’leri (Product Enhanced Reverse Transcriptase) adı verilmiştir. Bu yöntem konvansiyonel RT testlerinden yaklaşık 106-107 kez daha fazla duyarlılığa sahiptir ve 10 partikülden daha azını belirleyebilir. CD4 lenfosit sayısı düşük ya da tanımlanamayan serolojik sonuçların varlığında HIV infeksiyonunun varlığını desteklemek için tanısal amaçlı kullanılabilir. Genomik dizilimden bağımsız olarak herhangi bir retrovirüsü tanıyabilen PERT assay’in negatif sonuç vermesi aberran bir HIV türü ile infeksiyonu ekarte ettirir (7).

Testlerin kullanımına yönelik uygulamalar ve algoritmler
HIV infeksiyonunun varlığını saptamak amacıyla riskli davranışları olan kişiler (intravenöz uyuşturucu kullananlar, eşcinseller, biseksüel erkekler, çok eşli heteroseksüeller, hemofilili hastaları veya çok sıklıkla kan transfüzyonu alan bireyler ve bu grupların eşleri) uygun testlerle taranmalıdırlar. Bu amaçla antikor tayini yapan testler yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Pozitif sonuç alındığı durumlarda test tekrarlanmalı ve tekrar pozitif sonuç alınırsa doğrulama testlerine başvurulmalıdır. Antikor cevabı primer infeksiyondan sonra 1-3 ay içerisinde ancak ölçülebilecek düzeylere ulaşmaktadır. Bunun yanısıra serum örneğinde antikorun saptanamamış olması kişinin mutlaka HIV negatif olduğunu kanıtlamamaktadır. Bu gibi durumlarda hasta kan örneğinde virüs araştırması yapılması gerekmektedir. Virüs saptanması için PCR yöntemi sıklıkla kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra diğer yöntemler veya viral yük tayini de yapılabilmektedir.

Hamile annenin seropozitif olduğu anlaşıldıktan sonra yeni doğana geçişin önlenmesi için antiretroviral tedavinin yanı sıra serolojik testler ve viral saptama yöntemleri ile bebek takip edilmelidir.

HIV pozitif olduğu saptanan hastaların takibinde veya tedavinin takibinde kullanılan testler içinde en önemli olanlar CD4+ hücre sayısı, viral yük ve p24 antijen tayinleridir.

HIV’e karşı gelişen antikorların tespit edilmesi amacıyla kullanılacak testlerin seçimine yönelik öneriler ilk kez 1992 yılında DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından yapılmıştır (Tablo 2). Hangi testlerin kullanılacağı belirlenirken testin amacı, duyarlılığı ve özgüllüğü ve toplumda HIV infeksiyonunun prevalansı göz önünde bulundurulmalıdır. Testin amacı dendiğinde transfüzyon/transplant güvenliğinin sağlanması, sürveyans ve HIV infeksiyonunun tanısı olmak üzere 3 temel durum söz konusu edilmektedir. Testin duyarlılığı ve özgüllüğü infekte kişi ile infekte olmamış kişi arasındaki ayırımı tespit eden, kesin sonucun güvenilirliğini belirleyen niteliklerdir. Buna göre yüksek duyarlılığa sahip bir testte elde edilen yanlış negatiflerin sayısı az olacaktır. Bu özellikte bir testin transfüzyon/transplant güvenliğinin sağlanmasında önemi büyüktür. Yüksek özgüllüğe sahip bir testte ise elde edilen yanlış pozitiflerin sayısı az olacaktır. Bu özellikte bir test HIV infeksiyonunun tanısında önemlidir. Duyarlılık ve özgüllük bir testten diğerine değişmekle birlikte sırasıyla en az %99 ve %95 düzeyinde olmalıdır. Bunun yanı sıra bir infeksiyonun toplumdaki prevalansı arttıkça yanlış negatif sonuçların oranı da artış göstermektedir.

HIV infeksiyonunun tanısına yönelik çalışan laboratuvarların iyi bir kalite kontrol güvencesi altında olmaları son derece önemlidir. İdeali yılda en az bir kez olmak üzere tercihen laboratuvarın kendisi dışında yapılan kalite kontrolüdür (4,6).

Amerika Birleşik Devletleri’nde uygulanan rehberlere göre HIV infeksiyonunun tanısında ilk olarak FDA onaylı EIA yöntemiyle HIV-1 antikorları aranmaktadır. Non-reaktif sonuçlar negatif olarak değerlendirilmelidir. Reaktif sonuç ise bir kez daha test edilmelidir. İki sonuçtan birinin pozitif olması doğrulama testine alınmayı gerekli kılar. Doğrulama testi olarak WB ya da immunfloresan yöntemi kullanılır. EIA ile pozitif sonuç alınan ve doğrulama testi ile doğrulanan sonuçlar HIV pozitif olarak değerlendirilir (7).

KAYNAKLAR
1. Tümer A, Ünal S. Dünyada ve Türkiye’de HIV İnfeksiyonu Epidemiyolojisi. AIDS, Modern Tıp Seminerleri: 10, Güneş Yayınevi, 2000:1-10.
2. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Rep. 2003, 52 (15): 329-32.
3. Schreibman T, Friedland G. Human Immunodeficiency Virus Infection Prevention: Strategies for Clinicians. Clin Infect Dis 2003; 36 (9): 1171-6.
4. Dyck EV, Meheus AZ, Piot P. Human Immunodeficiency Virus. In: Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Diseases. World Health Organization, Geneva 1999: 85-98.
5. Schüpbach J. Human Immunodeficiency Viruses. In: Manual of Clinical Microbiology, Vol 2, Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaeller MA, Yolken RH, 8th ed, ASM Press, Washington, DC, 2003: 1261-71.
6. Laboratory Methods in Basic Virology. In: Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology, Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS, 11th edition, Mosby, Inc, St. Louis, 2002:850-1.
7. AIDS and Lentiviruses. In: Jawetz, Melnick and Adelberg’s Medical Microbiology, Brooks GF, Butel JS, Morse SA. 22nd ed, Mc Graw Hill, 2001:521-24.

HIV/ AIDS OLGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Ayşe Erbay
Dr. Hürrem Bodur
Dr. Aylin Çolpan
Dr. Esragül Akıncı
Dr. Münire Korkmaz
Dr. Selim Eren
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği

ÖZET
AIDS tüm dünyada önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bu çalışmada, Nisan 2001-Nisan 2003 tarihleri arasında takip edilen 16 HIV/AIDS olgusu retrospektif olarak incelendi. Hastaların 13(%81.3)’ü erkek ve yaş ortalaması 43.4 idi. İlk başvuruda 13 (%81) hastada viral yükün ml’de 5.5x104 kopyanın üzerindeydi. 7 (%56) olguda CD4 sayısı mm3’de 100’ün altındaydı. 13 hastaya Zidovudin+Lamivudin+İndinavir kombinasyonu başlandı. Üç hastada 6 aylık antiretroviral tedavi sonrası HIV RNA 400 kopya/ml’nin altına indi. C3 evresindeki iki hasta öldü.

Anahtar Kelimeler: HIV, AIDS, epidemiyoloji, tedavi

SUMMARY
AIDS is an important morbidity and mortality reason worldwide. In this study, 16 cases of HIV/AIDS whom were followed up April 2001 to April 2003 examined retrospectively. 13 (81.3%) of the patients were male and mean age was 43.4. At the admission viral load was over 5.5x104 copies/ml in 13 (81%) patients. CD4 cell counts were below 100 cells/mm3 in 7 (56%) patients. Zidovudine+Lamivudine+Indinavir combination was given to 13 patients. In 3 patients, HIV RNA detected below 400 copies/ml after six months therapy. Two patients who were at C3 stage died.

Key words: HIV, AIDS, epidemiology, treatment

GİRİŞ
Edinsel Bağışıklık Eksikliği Sendromu (AIDS) ilk olarak 1981 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde tanımlanmıştır (1). Türkiye’de ilk olgu 1985 yılında rapor edilmiştir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre Haziran 2002 tarihi itibari ile Türkiye’deki HIV pozitif hasta sayısı 1429’a ulaşmıştır (2).

Bu çalışma, HIV pozitifliği nedeniyle başvuran hastaların epidemiyolojik özellikleri, klinik ve laboratuar bulgularının değerlendirilmesi amacıyla planlandı.

YÖNTEM
Nisan 2001-Nisan 2003 tarihleri arasında ANEAH 2. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği’ne başvuran ve takip edilen HIV/AIDS olgularının epidemiyolojik özellikleri, klinik semptomları ve laboratuar bulguları, her hasta için doldurulan özel hazırlanmış HIV/AIDS takip formlarından retrospektif olarak değerlendirildi.

BULGULAR
Nisan 2001-Nisan 2003 tarihleri arasında HIV pozitifliği nedeniyle kliniğimize 16 hasta başvurdu. Hastaların 13(%81.3)’ü erkek ve yaş ortalaması 43.4±10.1 (29-63) idi.

Olguların 6’ sının (%37.5) hiçbir şikayeti olmaksızın başka nedenlerle yapılan tarama/kontrol (kan bağışı, preoperatif tetkik vs.) sırasında tespit edildiği, 10 (%62.5) olgunun ise çeşitli şikayetlerinin araştırılması sırasında tanı konulduğu saptandı. Olgularda en sık bulaş yolu %56 ile korunmasız heteroseksüel cinsel ilişkiydi (Tablo 1).

Olguların 6 (%38)’sı Ankara’da ikamet etmekteyken, 10 (%42)’u farklı illerden sevk edilmişti ve en sık sahip oldukları sağlık güvencesi yeşil karttı (%62.5) (Tablo 2).

Başvuru sırasında 9 (%56) olguda CD4 sayısı mm3’de 100’ün altındaydı. Hastaların klinik değerlendirmesi CDC klasifikasyonuna göre yapıldı. Olgulardan 7(%44)’si C3 evresindeydi (Tablo 3).

Tedavi öncesi 13 (%81) hastada viral yükün ml’de 5.5x104 kopyanın üzerinde olduğu tespit edildi.

Fırsatçı infeksiyon olarak; bir hastada pulmoner tüberküloz, bir hastada tüberküloz lenfadenit, bir hastada CMV retiniti mevcuttu. Dört hastada orofaringeal ve ösefajiyal kandidiazis saptandı. İki hastada ikinci dönem sifiliz, bir hastada Ureoplasma urealyticum üretriti mevcuttu. Bir olguda (%6.3) HBsAg, 2 (%12.5) olguda Anti-HCV, 7 (%43.8) olguda anti-HBs pozitif idi. Antiretroviral tedavi olarak 13 hastaya Zidovudin + Lamivudin + İndinavir kombinasyonu başlandı. CD4 sayısı mm3’de 200’ün altında olan 7 hastaya Pneumocystitis carinii primer proflaksi için trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMZ) ve ayrıca kandidiyaz için flukanozol profilaksisi başlandı. İlaç yan etkisi olarak bir hastada hiperlipidemi gelişti, ancak ilaç kesilmesi yada tedavi gerektirecek düzeyde değildi. Bir hastada TMP-SMZ’a alerjik reaksiyon gelişmesi nedeniyle profilaktik tedavi kesildi. Üç hastada 6 aylık antiretroviral tedavi sonrası HIV RNA 400 kopya/ml’nin altına indi, bunlardan ikisi akut retroviral dönemde yakalanıp tedavi başlanan hastalardı. C3 evresindeki iki hasta HIV tükenmişlik sendromu nedeni ile öldü. Halen 11 hasta antiretroviral tedavi almakta, CD4 düzeyi 500/mm3 üzerinde ve viral yükleri 10.000 kopya/ml altında olan 3 hasta tedavisiz takip edilmektedir.

Tüberkülozun eşlik ettiği olgularda, tüberküloz ve HIV infeksiyonu tanısı eş zamanlı konuldu, tedavide antiretroviral ilaçların temini aşamasında rifampisin, izoniazid, pirazinamid ve etambutol kombinasyonu 2 ay süreyle kullanıldı, tedavinin ikinci ayında rifampisin kesilerek, antiretroviral tedavi başlandı, tüberküloz tedavisi izoniazid, pirazinamid ve etambutol kombinasyonu ile 9 aya tamamlandı.

TARTIŞMA
1981 yılında ilk AIDS olgusunun tespit edilmesinden bu yana AIDS epidemiyolojisinde önemli değişiklikler olmuştur. Günümüzde tüm dünyayı etkileyen bir pandemi haline gelen AIDS özellikle genç erişkinlerde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. HIV infeksiyonu en sık 18-40 yaş grubunda görülmektedir (3). Kliniğimize başvuran hastaların yaş ortalaması da 43.4±10.1 olarak saptandı.

İnfeksiyonun görüldüğü diğer ülkeler gibi, ülkemizde de vakaların çoğunda bulaş heteroseksüel cinsel temas yolluyladır (2,4). Olgularımızın da %56’sınde korunmasız heteroseksüel cinsel ilişki öyküsü vardı. Antiretroviral tedavi maliyetinin oldukça yüksek olduğu HIV infeksiyonunda olguların sağlık güvencesine sahip olmaları önem taşımaktadır. Takip ettiğimiz olguların %62.5’inin sağlık güvencesi yeşil kart idi. Sağlık güvencesi bulunmayan olgularda takip ve tedavi maliyetlerinin çok yüksek olması nedeniyle sorun yaşanmaktadır. Yeşil kartlı hastalarda ise takipte herhangi bir sorun yaşanmamasına karşın, zaman zaman ilaç temininde sorunlarla karşılaşılmakta ve tedaviye ara vermek durumunda kalan hastalar olmaktadır. Tedavinin kesintisiz sürdürülmesi gereken HIV infeksiyonunda ilaç teminindeki aksaklıklara bağlı olarak tedavinin kesilmesi, hastalığın gidişini hızlandırmaktadır. Cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olanlarda HIV infeksiyonu riski daha yüksektir (5). Üç olgumuzda HIV infeksiyonuna cinsel yolla bulaşan diğer hastalıklar (ikinci dönem sifiliz ve Ureoplasma urealyticum üretriti) eşlik etmekteydi.

HIV pozitif hastaların HCV yönünden de taranması önerilmektedir. Bu hastalarda HCV infeksiyonu sık görülmektedir (6). Olgularımız arasında da HCV pozitifliği 2/16 (%12.5) oranında saptandı. HCV ve HIV koinfeksiyonunda olguların hepatit A ve B yönünden araştırılması ve karşılaşmamış kişilere aşı uygulanması önerilmektedir (7). Olgularımızdan HBsAg ve AntiHBs negatif saptanan 6 olguya hepatit B aşısı yapıldı. HIV infeksiyonu, Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun hem latent formunun reaktivasyonu hem de primer formunun hızlı progresyonu için bir risk faktörüdür. Tüberküloz HIV infeksiyonun seyri sırasında erken evrelerde de görülmektedir. Hasta grubumuzda bir hastada pulmoner tüberküloz, bir hastada tüberküloz lenfadenit olmak üzere toplam iki olguda HIV infeksiyonuna tüberküloz eşlik etmekteydi. HIV infeksiyonu ve tüberküloz birlikteliği antiretroviral tedavide güçlüklere yol açabilmektedir. Rifampisin ile proteaz inhibitörleri arasındaki ilaç etkileşimi, serum proteaz inhibitör düzeyini düşürmekte ve retroviral direnç gelişimi riskini arttırmaktadır. CDC aktif tüberkülozlu HIV infeksiyonlu hastalarda rifampisin yerine proteaz inhibitörleri ile etkileşimi bulunmayan rifabutin kullanımını önermektedir. Rifampisin ya da rifabutin kullanılamayan durumlarda, streptomisin gibi parenteral kullanılan bir antitüberküloz ilaç ile, izoniazid, pirazinamid ve etambutol içeren kombinasyon tedavisinin en az 9 ay süreyle kullanılmasını önerilmektedir (8). Olgularımızda tüberküloz tanısı ve HIV infeksiyonu tanısı eş zamanlı konulmuş olup, tedavide antiretroviral ilaçların temini aşamasında rifampisin, izoniazid, pirazinamid ve etambutol kombinasyonu 2 ay süreyle kullanıldı, rifabutin temin edilememesi nedeniyle antiretroviral tedavi başlanma aşamasında rifampisin kesilerek, tüberküloz tedavisi izoniazid, pirazinamid ve etambutol kombinasyonu ile sürdürüldü. Antiretroviral tedavi ile, HIV ile ilgili semptomlar başlayana kadar geçen sürenin uzadığı, CD4 hücre sayısının yükseldiği, HIV RNA düzeyinin düştüğü ve yaşam süresinin uzadığı tespit edilmiştir. Tedaviye başlama kriterleri; akut HIV veya serokonversiyondan sonraki ilk 6 ay, viral yük ve CD4 sayılarına bakılmaksızın semptomatik olan hastalar, CD4 sayısının 350/mm3’ün altında olması ve HIV RNA’nın ml’de 55000 kopyanın üzerinde olmasıdır. Antiretroviral tedavinin amacı viral yükü ml’de 50 kopyanın altına düşürmektedir. Optimal tedavi ile viral yük 6 ay içinde saptanamayacak düzeye yani 50 kopya/ml’nin altına inmelidir. Tedaviye başlandıktan 2-8 hafta sonra viral yük düzeyi ölçülmelidir, bu dönemde 1.0 log düşme beklenmektedir. Optimal tedavi süresi ve tedavinin sonlandırılması ile ilgili herhangi bir veri bulunmamaktadır. Bir çok araştırmacı, tedavinin kesilmesi durumunda vireminin tekrar ortaya çıkması nedeniyle bir kez tedavi başlandıktan sonra antiretroviral tedavinin kesilmemesi gerektiği düşüncesindedir (9). Serokonversiyondan sonraki ilk 6 ayda başvuran ve tedavi başlanan olgulardan ikisinde, 6 aylık tedavi sonrası HIV RNA 400 kopya/ml’nin altında saptandı. Kliniğimize başvurduğunda C3 kategorisinde yer alan yedi hastaya antiretroviral tedavi ve PCP ve kandidiazise yönelik profilaktik tedavi başlandı, bu kategoride yer alan iki hasta öldü.

SONUÇ
HIV/AIDS olgularında antiretroviral tedavi ve fırsatçı infeksiyonlara karşı tedavi ve profilaksilerin yapılması önemlidir. Tedavinin düzenli ve kesintisiz sürdürülmesi ile viral yükte düşme sağlanmaktadır. HIV RNA’nın saptanamayacak düzeye indiği hastalarda tedavi süresi ve tedavinin sonlandırılması ile ilgili ileri araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

KAYNAKLAR
1. Del Rio C, Curan JW. Epidemiology and prevention of Acquired Immunodeficiency Syndrome and Human Immunodeficiency Virus Infection. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 1340-68
2. T.C. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Bildirilen AIDS vakaları ve taşıyıcıları, Türkiye verileri, 31 Haziran 2002
3. Royce RA, Luckmann RS, Fusaro RE, Winkelstein W Jr. The natural history of HIV-1 infection:staging classifications of disease. AIDS. 1991 Apr;5(4):355-64.
4. Hamers FF, Downs AM. HIV in central and eastern Europe. Lancet 2003 Mar 22;361(9362):1035-44
5. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 May 10;51(RR-6):1-78.
6- Dimitrakopoulos A, Takou A, Haida A, Molangeli S, Gialeraki A, Kordossis T. The prevalence of hepatitis B and C in HIV-positive Greek patients: relationship to survival of deceased AIDS patients. J Infect 2000 Mar;40(2):127-31
7- Ockenga J, Tillmann HL, Trautwein C, Stoll M, Manns MP, Schmidt RE. Hepatitis B and C in HIV-infected patients. Prevalence and prognostic value. J Hepatol 1997 Jul;27(1):18-24
8- Masur H, Kaplan JE, Holmes KK; U.S. Public Health Service.; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons—2002. Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. Ann Intern Med 2002 Sep 3;137(5 Pt 2):435-78 9- Dybul M, Fauci AS, Bartlett JG, Kaplan JE, Pau AK; Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents. Ann Intern Med 2002 Sep 3;137(5 Pt 2):381-433.

LİSE SON SINIF ÖGRENCİLERİNİN HEPATİT B KONUSUNDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN İNCELENMESİ

Hemş. Gülay Köse*
Doç. Dr. Ümran (Demir) Sevil**
*Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
**Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

ÖZET
Bu araştırma, lise son sınıf öğrencilerin Hepatit B konusundaki bilgi düzeylerinin belirlenmesi amacıyla planlanmıştır.

Araştırma 25.11.1998 tarihinde Karataş Lisesi’nde yapılmıştır. Araştırmanın evrenini lise son sınıf öğrencilerinin tamamı (255), örneklemini ise öğleden sonra eğitim gören öğrenciler (115) oluşturmuştur. Verilerin istatistiksel analizi sonucunda, öğrencilerin %68.70’inin Hepatit B konusundaki bilgilerinin yetersiz, %31.30’unun ise yeterli bulunmuştur.

Anahtar Sözcükler: Hepatit B, Bulaşıcı Hastalıklar.

SUMMARY
This research was planned in order to determine the knowledge about hepatitis B on high school students. This study has been carried out in High School of Karataş, on 25.11.1998. The samples of research was included 115 students.

According to the results of the research, 68.70% are insufficient and 31.30% are sufficient knowledge about hepatitis B.

Key Words: Hepatitis B, Contagious Diseases.

GİRİŞ
Hepatit-B, hepatit-B virüsünün (HBV) neden olduğu ciddi bir karaciğer hastalığıdır. Virüsü alan kişide 2-6 aylık bir süre sonunda sarılık hastalığı oluşur. Hastalık çoğu kez bir yakınma yol açmadan ayakta geçirilir.

Hastalıkların bir kısmında virüs 6 ay içinde vücuttan temizlenir ve kişi virüse karşı bağışıklık kazanır. Bu kişiler aynı virüsle yeniden karşılaşsalar bile hasta olmazlar. Hastalıkların bir kısmında ise virüs karaciğere yerleşir. Hayatları boyunca virüsü taşıyan bu kişilere ‘B tipi sarılık taşıyıcısı’ denir (1).

Hepatit B virüsünün bulaşma yollarının başında korunmasız yapılan cinsel ilişki ve taşıyıcı annelerden doğum sırasında bebeklerine bulaşma gelmektedir. Hepatit B virüsü kan ve kan ürünlerinin kullanımı, kirli enjektörler, cerrahi müdahale, kuaför ve berberlerdeki iyi sterilize edilmemiş manikür-pedikür setleri, traş bıçakları, makaslar ve diş fırçaları, döğme, akapunktur, kulak delme ile de bulaşmaktadır. Gençler arasında döğme, akapunktur, kulak delme, uyuşturucu kullanımı oldukça yaygın olduğundan ayrıca öğrencilerin bir kısmı liseyi bitirdikten sonra evlenip erken dönemde cinsel deneyime sahip olduklarından bu konuda öğrencilerin bilgi seviyelerinin araştırması önem taşımaktadır.

GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma İzmir İli Konak İlçesi Milli Eğitimine bağlı olan Karataş Lisesi’nde eğitim gören lise son sınıf öğrencilerin Hepetit-B konusunda bilgi düzeylerinin incelenmesi amacıyla planlanmış bir çalışmadır. 1998-1999 öğretim yılı döneminde eğitim gören lise son sınıf öğrencileri (255) araştırmanın evrenini, öğleden sonra eğitim gören öğrenciler (115) ise araştırmanın örneklemini oluşturmuştur.

Literatürler doğrultusunda hazırlanan anket formu 25.11.1998 tarihinde bir ders saati içinde öğrencilere uygulanmıştır. Anket formu iki bölümden oluşmuştur. Birinci bölüm araştırmaya alınan öğrencilerin ve ailelerinin sosyo demografik özelliklerini içermektedir. İkinci bölümde ise öğrencilerin Hepatit-B konusundaki bilgilerini belirlemeye yönelik sorular yer almıştır. Elde edilen verilerin değerlendirilmesinde sayısal, yüzdelik ve ki-kare önemlilik testi kullanılmıştır. Bağımlı Değişken: Son sınıf öğrencilerinin hepatit-B konusundaki bilgileri

Bağımsız Değişkenler: Öğrencilerin yaşları, sosyo-ekonomik durumları, anne ve babalarının eğitim durumları ve sosyal güvencelerinin olup olmaması.

BULGULAR
Tablo-1 incelendiğinde, öğrencilerin % 32.18’inin 16, % 54.78’inin 17, % 13.04’ünün 18 ve üstü yaşta olduğu; % 55.66’sının kız, %44.34’ünün erkek olduğu; öğrencilerin % 4.35’inin annesinin okuma yazma bilmedikleri; %24.36’sının lise, %11.30’unun yüksek okul mezunu olduğu; öğrencilerin %4.35’inin babasının okuma yazma bilmedikleri, % 23.47’sinin ilkokul, % 13.92’sinin orta okul, %34.78’inin lise, %23.48’inin yüksek okul mezunu olduğu; öğrencilerin %20.87’sinin gelirinin giderinden fazla, %55.66’sının gelirinin giderine denk, % 23.47’sinin gelirinin giderinden az olduğu saptanmıştır (Tablo1).

Tablo-2 incelendiğinde, Hepatit-B’nin tanımını öğrencilerin %8.69’unun bildiği, %91.31’inin bilmediği; Hepatit-B’nin etkenini % 47.83’ünün bildiği, %52.17’sinin bilmediği; Hepatit-B’nin bulaşma yollarını %51.31’inin bildiği, %48.69’unun bilmediği; Hepatit-B’nin belirtilerini %34.78’inin bildiği, %65.22’sinin bilmediği; Hepatit-B’nin komplikasyonunu %47.83’ünün bildiği, % 52.17’sinin bilmediği; Hepatit-B’den korunma yollarını % 63.47’sinin bildiği, % 36.53’ünün bilmediği; Hepatit-B’nin aşısının olup olmadığını % 96.53’ünün bildiği, %3.47’sinin bilmediği; Hepatit-B’nin aşısının kaç doz ve ne kadar sürelerle alındığını % 18.26’sının bildiği, % 77.40’ının bilmediği; Hepatit-B’ den öncelikle korunması gerekenleri % 5.22’sinin bildiği, %94.78’inin bilmediği saptanmıştır (Tablo 2).

Öğrencilerin Hepatit-B aşısını yaptırma durumuna göre dağılımları incelendiğinde %78.27’sinin yaptırmadığı, %21.73’ünün yaptırdığı saptanmıştır (Tablo 3).

Öğrencilerin Hepatit-B aşısı yaptırmama nedenlerine göre dağılımları incelendiğinde; %18.88’inin aşının çok pahalı olmasından, %32.24’ünün ihmal ettiğinden, %16.66’sının bilmediğinden, %28.88’inin gerek duymadığından, %3.34’ünün Hepatit B geçirdiğinden aşı yaptırmadıkları saptanmıştır (Tablo 4).

Öğrencilerin Hepatit-B konusundaki bilgi sorularından aldıkları puanlara göre dağılımları incelendiğinde; %68.70’inin Hepatit - B konusunda bilgileri yetersiz bulunurken, %31.30’unun yeterli bulunmuştur (Tablo 5).

Öğrencilerin Hepatit-B Konusundaki Bilgilerini Etkileyen Etmenlere İlişkin Bulgular
Yapılan istatistiksel analiz sonucunda öğrencilerin annelerinin eğitim düzeyi ile öğrencilerin Hepatit B konusundaki bilgileri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. (X :0.14 SD:1 p>0.05).

Öğrencilerin babalarının eğitim düzeyi ile öğrencilerin Hepatit B konusundaki bilgileri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (X :1.3 SD:1 p>0.05).

Öğrencilerin sosyo-ekonomik durumu ile öğrencilerin Hepatit B konusundaki bilgileri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (X :3.58 SD:2 p>0.05).

TARTIŞMA
Araştırma kapsamına alınan öğrencilerin, Hepatit-B’nin tanımını bilme durumlarına göre dağılımları incelendiğinde, %8.69’unun bildiği, %91.31’inin bilmediği saptanmıştır (Tablo 2). Alçınkaya’nın 1997 yılında, Bornova Mustafa Kemal Lisesi’ndeki son sınıf öğrencilerinin Hepatit-B konusundaki bilgi düzeylerini belirlenmeye yönelik yaptığı araştırmasında öğrencilerin %85.4’ünün bilmediği, %14.6’sının kısmen bildiği, tam olarak bilen öğrencinin ise olmadığı saptanmıştır (2). Araştırma kapsamına alınan öğrencilerin, Hepatit-B’nin belirtilerini bilme durumlarına göre dağılımları incelendiğinde, %34.78’inin bildiği, %65.22’sinin bilmediği saptanmıştır (Tablo 2). Etken ile temas eden olguların %80’inde klinik hiçbir belirti ortaya çıkmamakta ve kişinin HBV ile karşılaştığı ancak bir tarama sırasında serumda antikorların görülmesiyle anlaşılmaktadır (3).

Araştırma kapsamına alınan öğrencilerin, Hepatit-B’den korunma yollarını bilme durumlarına göre dağılımları incelendiğinde, %63.47’inin bildiği, %36.53’ünün bilmediği saptanmıştır (Tablo 2).

Tüm dünyada 250 milyon kişi virüsün rezervuarıdır. Buna karşı korunma da hastalığın geçiş yollarını kesecek tedbirlerin alınması gerekmektedir (3,4,5).

Araştırma kapsamına alınan öğrencilerin Hepatit B aşısını yaptırma durumlarına göre dağılımları incelendiğinde, %21.73’ünün yaptırdığı, %78.27’sinin yaptırmadığı saptanmıştır (Tablo 3).

Öğrencilerin annelerinin ve babalarının eğitim düzeyi ile öğrencilerin Hepatit B konusundaki bilgileri arasında p= 0.05 önemlilik düzeyinde anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bu sonuca göre öğrencilerin annelerinin ve babalarının eğitim düzeyinin bilme durumunu etkileyen bir değişken olmadığı söylenebilir.

SONUÇ
Bu araştırma, lise son sınıf öğrencilerinin Hepatit B konusuna ilişkin bilgi düzeyini belirlemek amacıyla betimleyici olarak planlanmış ve 25.11.1998 tarihinde yapılmıştır.

Araştırmanın verileri, çeşitli araştırma ve literatür bilgilerinden yararlanılarak hazırlanan, öğrencilerin Hepatit B konusunda bilgilerini ölçmeyi amaçlayan 22 sorudan oluşan bir anket formu yardımıyla toplanmıştır. Araştırma kapsamına alınan öğrencilerin %53.4’ünün Hepatit B konusunda bilgi aldığı, bilgi alanların % 52.46’sının bilgiyi basın yayın organlarından aldığı, %46.96’sının ise bilgiyi sağlık kuruluşlarından, %43.48’inin de okuldaki sağlık derslerinden aldıkları saptanmıştır.

Elde edilen bulgulara göre öğrencilerin Hepatit B konusunda yeterli bilgiye sahip olmadıkları saptanmıştır.

ÖNERİLER
Lise son sınıf öğrencilerinin bilgi eksiklerini tamamlamak ve Hepatit B konusunda çevrelerini aydınlatmalarını sağlamak amacıyla Milli Eğitim Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı işbirliği ile okul sağlığı hemşireliğinin uygulamaya konulması, sağlık personeli ve kurumların işbirliği ile öğrencilere seminer, panel ve kurslarla Hepatit B konusunda bilgi kazandırılması önerilebilir.

KAYNAKLAR
1. B Tipi Sarılık. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Halk Sağlığı Yayını, İzmir,1998.
2. Alçınkayan G. Bornova Mustafa Kemal Lisesi Son sınıf Öğrencilerinin Hepatit B Konusunda Bilgi Düzeylerinin İncelenmesi. Yayınlanmamış Lisans tezi. İzmir,1997.
3. Babacan B, Badur S, Balık İ. Hepatit B virüsü, Viral Hepatit 92. Viral Hepatitle Savaşım Derneği. Bursa,1992:45-100.
4. Abaoğlu C, Aleksanyan V. Sarılıklar. Semptomdan Teşhise, 8. Baskı, İstanbul, Filiz Kitabevi, 1980: 117-121.
5. Bayındır Ü, Dinç İ, Kılınçturgay K. Hepatit B. İç Hastalıkları. 4.Baskı, Bursa, Güneş Kitabevi, 1990:181-182.

SEREBRAL TOKSOPLAZMA İNFEKSİYONU İLE SEYREDEN BİR HIV/AIDS OLGUSU

Dr. Nuriye T. Fışgın*
Dr. Şebnem Eren**
Dr. Aysel K. Çelikbaş**
Dr. Nilgün Altın**
Dr. Başak Dokuzoğuz**
*Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
**Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

ÖZET
Kırk yaşında HIV pozitif olan erkek hasta, son bir aydır sağ bacakta güçsüzlük ve 4 kez konvulziyon geçirme şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Yapılan muayene ve nöroradyolojik inceleme sonunda serebral toksoplazma infeksiyonu düşünüldü. Tedavi sonunda alınan cevap ile tanısı kesinleşen hastanın, tedavide gösterdiği uyumsuzluk nedeniyle klinik tablo tekrarladı. Olgu kanama nedeniyle kaybedildi. Bu olgunun, toksoplazma ensefalitinin tanı ve tedavi zorluğunun vurgulanması açısından önemli olduğu kanısındayız.

Anahtar Kelimeler: HIV/AIDS, Serebral toksoplazmozis.

SUMMARY
A 40 year-old HIV positive man was admitted to our hospital because of convulsions and weakness of right leg. After his examination and neuroradiological investigation, cerebral toxoplasmosis was considered. Although he recovered with antitoxoplasmosis treatment, his disease reoccurred because of incompliance to antitoxoplasmosis treatment and he died with bleeding. Difficulties of diagnosis and harmonious to treatment are important problems in HIV positive cerebral toxoplasmosis.

Key Words: HIV/AIDS, Cerebral toxo- plasmosis.

GİRİŞ
Toksoplazmosis HIV/AIDS hastalarında santral sinir sistemi (SSS) tutulumuna neden olan ve sık görülen bir fırsatçı infeksiyondur (1). Serebral toksoplazmosis; pozitif antikor titresine, karakteristik nöroradyolojik anormalliklere ve fokal nörolojik bulgulara neden olur (1). Ayırıcı tanıda öncelikle lenfoma düşünülmelidir (2). Kesin tanı beyin biyopsisi ile konur (2). Ancak tanı koyduruculuk oranının yüksek olmaması (%50) ve morbiditesi nedeniyle tercih edilen bir tanı yöntemi değildir (2). Laboratuvar bulguları, nöroradyolojik anormalliklerin desteklemesi ve uygulanan spesifik tedaviye yanıt alınması, serebral toksoplazmosis tanısında izlenen bir yoldur (1,3). Toksoplazmosisin tedavisinde birinci seçenek primetamin ve sülfadiazin kombinasyonudur (2,4). Bu tedaviyi tolere edemeyen vakalarda diğer seçenekler kullanılabilir. Bunlar arasında kotrimaksazol iyi tolere edilmesi ve kolay temin edilebilmesi nedeniyle uygun bir tercih olabilir (4,5). Bu olguyu; toksoplazma ensefalitinde tanı zorluğu ve tedavi seçeneklerindeki kısıtlılık olması nedeniyle tartışmayı uygun gördük.

OLGU
Kırk yaşında erkek hasta, sağ ayakta kuvvet kaybı, karıncalanma, uyuşma, şiddetli ağrı yakınması ve konvülziyon ile Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji polikliniğine başvurdu. Üç yıldır HIV infeksiyonu nedeniyle kliniğimizce takip edilen hastaya ilk başvurusunda antiretroviral tedavisi zidovudin (3x250 mg), zalsitabin (3x0,75 mg) ve ritonavir (2x600 mg) olarak düzenlenmişti. Bu tedaviyi 1 yıl düzensiz kullanan hastanın, sonraki 1 yılda ilaç kullanmadığı öğrenildi. Son bir yıldır da zidovudin (2x300 mg), lamivudin (2x150 mg) ve indinavir (3x800 mg), profilaktik tedavi olarakta düzensiz flukonazol (150 mg/hafta) ve TMP-SXT (160 mg-800 mg/gün) kullanmaktaydı. Öyküsünden semptomlarının yaklaşık bir aydır olduğu öğrenildi. Bu dönemde ateşi olmayan hastanın 4 kez jeneralize tonik klonik konvülziyon geçirdiği tespit edildi. Fizik muayenesinde; genel durumu iyi, ancak bitkin görünümde, koopere ve oryante olan hastanın vital bulguları stabildi. Patolojik olarak batın muayenesinde; karaciğer kosta kenarında 2 cm. palpabl olarak saptandı. Duyu muayenesinde de her iki alt ekstremitede, üst ekstremiteye göre hipoestezi tespit edildi.

Laboratuvar incelemelerinde patolojik olarak; lökosit: 2960/mm3, sedimentasyon hızı: 29 mm/saat, amilaz: 95 U/L, GGT:136 U/L, ALP: 170 U/L olarak bulundu. Yapılan diğer testlerden; CD4:15/mm3 (%6), CD8: 70/mm3 (%27), viral yük: 750000 kopya/ml, Toxoplazma Ig M (-), Toxoplazma Ig G (+) ve CRP:14,4mg/l (N:< 3,45) olarak saptandı. Radyolojik incelemeler yapıldığında batın ultrasonografisinde, grade II hepatosteatoz, diffüz hepatomegali; kranial manyetik rezonans (MR) incelemesinde, pineal gland lokalizasyonu sağ kesiminde milimetrik kistik lezyon, sol arka parietalde prekuneusta 11 mm çapında, homojen kontrast tutulumu gösteren lezyon ve lezyon çevresinde sentrum semiovale ve arka parietalde subkortikal ve derin beyaz cevherde ödem alanı izlendi (Şekil-1). EEG’de ise sol temporal bölgede belirgin hafif derecede aktif epileptiform anomali saptandı.

Başvurudaki öykü ve fizik muayene bulgularının yanında, laboratuvar değerlerinden 4 ay önce negatif olan toxo- plazma antikorlarından Ig G’nin pozitifleşmesi ve kranial MR’da (Şekil-1) saptanan lezyonlar, hastada toksoplazma ensefalitini düşündürdü. TMP-SXT (160/800 mg) günde 3 kez 2 tablet şeklinde başlandı. Bir ayın sonunda kontrole çağrılan ancak gelmeyen hasta, süpresyon tedavisinin 2. ayında semptom ve bulguları tamamen düzelmiş olarak kliniğimize başvurdu. Çekilen kranial MR’da (Şekil-2) 2 ay önce saptanan lezyonların kaybolması ile toksoplazma ensefaliti tanısı kesinleşti. TMP-SXT tedavisine devam edildi. Bu dönemdeki CD4: 24/mm3 (%12), CD8: 93/mm3 (%26) olarak bulundu.

Hasta 1 ay sonra başlangıçtaki semptom ve bulgularla başvurdu. Bir aydır tedavisini kullanmadığı öğrenildi. Çekilen kranial MR’da (şekil-3) başlangıçta saptanan lezyonların boyutunda yaklaşık 2 kat artış olduğu tespit edildi ve toksoplazma ensefaliti nüksü olarak değerlendirildi. Tedavisi süpresyon (TMP-SXT günde 3 kez 2x160/800 mg) dozunda düzenlendi. Bu dönemdeki CD4:7/mm3 (%6), CD8:29/mm3 (%24) olarak bulundu.

Yaklaşık 1 ay sonunda hastanın semptom ve bulguları gerilemekle beraber pansitopeni gelişti ve hasta toksoplazma ensefaliti tanısı aldıktan 6 ay sonra gastrointestinal kanama nedeniyle kaybedildi.

TARTIŞMA
HIV/AIDS olgularında Toksoplasma gondii nonviral fırsatçı infeksiyonlar arasında en sık serebral tutuluma neden olan etkenler arasındadır (1,4). Toksoplazma ensefaliti uygun profilaktik tedavi kullanıldığında önlenebilir bir hastalık olmasına rağmen, bu ciddi ve ölümcül bozukluk çeşitli hastalarda HIV’in tanısal hastalığı olarak karşımıza çıkmaktadır. (3,6). Bunun dışında tanıdaki zorluk ve uygulanan tedavilerin sürekliliğinin sağlanamaması toksoplazma ensefalitinin HIV/AIDS hastalarında ciddi tehdit oluşturmasına neden olmaktadır (7).

Serebral toksoplazma infeksiyonunun kesin tanısı için beyin biyopsisi önerilmektedir (2). Ancak bu yöntemin invaziv olması, tanı değerinin düşük olması ve morbiditenin yüksek olması nedeniyle pratikte uygulanması kısıtlıdır (2). Bu nedenle tanı klinik ve tipik laboratuvar bulguları ile, nöroradyolojik anormalliklerin bulunması ve uygulanan empirik tedaviye klinik ve radyolojik yanıtın alınması ile konmaktadır (1,3,8,9). Bizde olgumuzda mevcut bulgular ile ön tanıda toksoplazma ensefaliti ve ayırıcı tanıda sorun yaratan ve mutlaka düşünülmesi gereken serebral lenfoma üzerinde durduk. Kesin tanıya uygulanan empirik tedaviye alınan klinik yanıt ve MR’ında lezyonların tamamen kaybolması ile ulaştık.

Toksoplazma infeksiyonunun tedavisinde birinci seçenek primetamin (200 mg yükleme dozu sonrasında 50-75 mg/gün) sülfadiazin (1-1,5 gr 6 saat ara ile) kombinasyonunun kullanılmasıdır (2,4,10). Bu tedavi rejiminin tolere edilemediği, yan etkiler nedeniyle kesilmesi gerektiği veya ilaçların temin edilemediği durumlarda diğer seçenekler kullanılabilir. Bu seçenekler arasında iyi tolere edilebilmesi, kolay temin edilebilmesi ve ekonomik olarak uygun olması nedeniyle TMP-SXT iyi bir tercihtir (4,5). Olgumuzda primetamin sülfadiazin kombinasyonunun temin edilememesi nedeniyle yüksek doz kotrimaksazol rejimi uyguladık. Tedavinin 2. ayında klinik yanıt yanında MR’da saptanan kitlenin kaybolması bu tedavi rejiminin toksoplazma ensefalitinin tedavisinde iyi bir tercih olabileceğini destekledi. Literatürde tedaviye cevap 3 hafta ile 1,5 ay arasında değişmekte olup olgumuzdaki cevap ile uyumlu olduğu görülmüştür (1, 4,5,8,9).

Son yıllarda HIV/AIDS olgularında HAART (highly active antiretroviral therapy) uygulanması fırsatçı infeksiyon gelişimini azaltarak morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azalmasına neden olmuştur (11,12).Bu infeksiyonlar geliştiğinde spesifik tedaviyle beraber HAART uygulanması infeksiyonun daha kolay kontrol altına alınmasını sağlamaktadır. Toksoplazma ensefalitinde de süpresyon tedavisi yanında uygulanan HAART infeksiyonun iyileşmesinde etkili olmaktadır. Ancak her iki tedavinin neden olduğu yan etkiler tedavinin sürekliliğini etkilemektedir.

Sonuç olarak HIV/AIDS olgularındaki toksoplazma ensefaliti tanı zorluğunun olması, tedavi seçeneklerindeki kısıtlılık ve uygulanan kombine tedavilerin sürekliliğinin sağlanmasındaki güçlükler nedeniyle sorun yaratmaktadır.

KAYNAKLAR:
1- Millogo A, Ki-Zerbo GA, Traore W, ed al. Toxoplasmic encephalitis in acquired immunodeficiency syndrome. J Assoc Physicians India 1999; 47(7):680-4.
2- Kav T, Yıldız B, Uzun Ö. HIV İnfeksiyonunda Fırsatçı İnfeksiyonlar. Ünal S. Güncel Bilgiler Işığında HIV/AIDS. Birinci baskı. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi. 1998; 86-131.
3- Passos LN, Araujo Filho OF, Andrade Junior HF. Toxoplasma encephalitis in AIDS patients in Sao Paulo during 1988 and 1991. A comparative retrospective analysis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2000; 42(3):141-5
4- Smadja D, Fournerie P, Cabre P, et. al. Efficacy and good tolerance of cotrimoxazole as treatment of cerebral toxoplasmasis in AIDS. Presse Med 1998; 27(26):1315-20.
5- Torre D, Spernza F, Martegani R, et. al. A retrospective study of treatment of cerebral toxoplasmosis in AIDS patients with trimethoprim-sulphamethoxazole. J Infect 1998; 37(1):15-8.
6- Bossi P, Caumes E, Astagneau P, et. al. Epidemiologic characteristics of cerebral toxoplasmosis in 399 HIV-infected patients followed between 1983-1994. Rev Med Interne 1998; 19(5):313-7.
7- Ribera Pascuet E, Lopez Aldeguer J, Perez Elias MJ, et. al. Cerebral toxoplasmosis. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16: 45-51.
8- Nakazaki S, Saeki N, Itoh S, et. al. Toxoplasmic encephalitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome-four case reports. Neurol Med Chir 2000; 40(2):120-3.
9- Sparacia G, Brancatelli G, Sarno C, et. al. Value of magnetic resonance in the diagnostic definition af neurotoxoplasmosis and in the assessment of the response to pharmacological treatment. Radiol Med 1998; 96(1-2):23-8.
10- Montoya JG, Remington JS. Toxoplasma gondii. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth edition, 2000; 2859-88.
11- Palella F J Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998; 338:853-60.
12- Richman DD. HIV chemotherapy. Nature 2001; 410:994-1001.

REFİK SAYDAM HIFZISIHHA MERKEZ BAŞKANLIĞI AIDS ARAŞTIRMA VE DOĞRULAMA MERKEZİ

Uzm. Dr. Tülay Yalçınkaya
Uzm. Dr. Nural Aydınuraz
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı Viroloji Laboratuvarı

Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı, AIDS Araştırma ve Doğrulama Merkezi, Sağlık Bakanlığı oluru ile 1987 yılında faaliyete başlamıştır.

Bu merkezde resmi ve özel sağlık kuruluşlarından, tarama testleriyle anti-HIV antikoru pozitif bulunarak gönderilen örneklerde antikor varlığı Western blot testi ile doğrulanmakta, kişisel başvurularda tarama testi uygulanıp, danışmanlık ve eğitim hizmeti verilmektedir. Merkezimizde tarama ve doğrulama testi uygulaması ile birlikte, laboratuvar tanısı ve hasta takibi amacıyla plazmada HIV RNA PCR testi de yapılmaktadır. Viral genomun analizine yönelik çalışmalar ise henüz başlangıç aşamasındadır.

Ülke genelindeki yedi doğrulama merkezinden biri olmasına karşın, Sağlık Bakanlığı kayıtlarında bulunan HIV/AIDS olgularının 1/3’ünden fazlasının serolojik tanısı Merkezimizde gerçekleştirilmiştir. Merkezimizde, 1987-1999 yılları arasında 739 Western blot testi çalışılmış ve 349 (%47.2) örnek pozitif bulunmuştur. 2000 yılında 157, 2001’de 206, 2002’de 879 hasta kanı örneği doğrulama testine alınmış, sırasıyla, 58 (%36.9), 64 (%31.0) ve 86 (%9.7) pozitif sonuç saptanmıştır. 2002 yılına dek Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği algoritma doğrultusunda, farklı antijen yapısı veya test prensibine sahip iki tarama testi ile negatif sonuç veren örnekler doğrulama testine alınmamıştır (Tablo 1).

Merkezimize doğrulama testi için çoğunlukla İç Anadolu, Doğu Karadeniz, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde bulunan şehirlerden örnek gelmektedir (Tablo 2). Bu örnekler, kurye ile gönderilmekte ve sonuçlar (gizlilik ilkesine uyularak) posta yolu ile sağlık kuruluşlarına iletilmektedir. Örneklerin doğrulama testi için gönderilmesi, testin uygulanması ve sonucun bildirilmesi sürecinde bazen sorunlarla karşılaşılmaktadır. Sonuçların posta yolu ile gönderilmesi gecikmelere neden olmaktadır. Özellikle, belirsiz (indeterminant) bant paterni görülmesi nedeniyle takibin gerektiği durumlarda testin sonuçlandırılarak geri bildirimi daha fazla zaman almaktadır. Örneklerin gönderilmesinde belirli bir standart yoktur; örnekler sızma-kırılma tehlikesi olan tüplerde gönderilmektedir ve şifreleme kurallarına her kuruluş aynı özeni göstermemektedir.

Yakın zaman önce hazırladığımız ve Sağlık Bakanlığı tarafından ülke genelindeki sağlık kuruluşlarına gönderilen bir yazı ile örnek gönderiminde standardizasyon sağlanması hedeflenmiştir. Yazıda kuruluşlardan, örneklerin PCR testi için uygun koşullarda (EDTA’lı tüpte, kısa süre içinde santrifüj edilerek kan hücrelerinden ayrılmış plazma) gönderilmesi istenmiştir. PCR testi için uygun koşullarda laboratuvarımıza ulaştırılan örneğin bir kısmı bekletilmeksizin -80°C’de dondurularak saklanmaktadır. Western blot testi belirsiz bant paterni verdiğinde saklanan örnekte PCR testi çalışılabilmektedir. Bu şekilde, ikinci bir örneğin gönderilmesi, yeniden doğrulama testi uygulanması ve sonucun bildirilmesi sırasında oluşan zaman kaybının önüne geçileceği tahmin edilmektedir.

Yaklaşık 15 yıldır faaliyet göstermekte olan Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı AIDS Araştırma ve Doğrulama Merkezinin çalışmalarının şimdiye dek olduğu gibi güncel laboratuvar koşullarına uygun olarak devam etmesini sağlama çabasındayız.

SORULAR VE CEVAPLARLA HIV/AIDS

Dr. Aygen Tümer
Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araştırma Merkezi (HATAM) Koordinatörü

HIV İNFEKSİYONU VE SEROKONVERSİYON ARASINDAKİ SÜRE NE KADARDIR?
Araştırmalar, HIV ile infekte olduktan sonra saptanabilir antikorların oluşmasına kadar geçen sürenin ortalama 1-6 ay arası olduğunu göstermektedir. Günümüzde kullanılan antikor tarama testlerinin duyarlılığı %97’nin üstündedir. Serokonversiyonun infeksiyondan 90-180 gün (ortalama 120 gün) sonra oluştuğu bilinmektedir. Vücut daha HIV’e karşı antikor üretmeden virüsü saptayabilen PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) gibi daha sensitif testlerin kullanılması bu süreyi kısaltmaktadır. Ancak bu testler, HIV infeksiyonu taramasında rutin olarak kullanılmamaktadır.

Nadiren, antikor oluşması için 6 aydan daha uzun süre geçen vakalara da rastlanmaktadır. Bazı vakaların HIV’e maruz kaldıkları iyi bilinmesine rağmen, seri antikor testleri ve diğer HIV saptama testlerinin uzun yıllar negatif kalmaya devam etmesi, tüm HIV’e maruz kalmaların infeksiyona sebep olmadığını göstermektedir.

HIV ANTİKORLARI İÇİN KİMLER TEST EDİLMELİDİR?
1992 yılından beri, CDC yüksek riskli davranışta bulunan kişilerin gönüllü olarak test yaptırmasını önermektedir. Çok sayıda partneri olanlar, korunmasız anal, vajinal veya oral cinsel temasta bulunanlar, damar içi uyuşturucu madde kullananlardan enjektörlerini paylaşanlar ve HIV infekte partneri olanlar yüksek riskli davranışta bulunanlar arasında sayılmaktadır. HIV antikor testi gebelere ve anne pozitif ise doğumdan itibaren bebeklere de önerilmektedir.

Günümüzde, tüm organ, doku, sperm ve kan örneklerinin bağışlanmadan önce test edilmesi zorunludur. Ancak, yüksek riskli davranışta bulunan kişilerin organ, doku, sperm ve kan vermemesi gerekmektedir. Ayrıca, bu gruptaki kişilerin eğer riskli davranışlarına devam ediyorlarsa 3-6 ayda bir test yaptırmaları önerilmektedir.

ASEMPTOMATİK SEROPOZİTİF KİŞİLER HASTALIĞI DİĞER KİŞİLERE BULAŞTIRABİLİRLER Mİ?
HIV infekte bir kişi hastalığın bulguları olsun ya da olmasın başkalarına hastalığı bulaştırabilir. Bulaşma yollarının korunmasız yapılan her türlü cinsel temas ile, enjektör paylaşımı, kan ve kan ürünleri transfüzyonu ile ve anneden bebeğe gebelikte, doğumda ve emzirmekle olduğu net olarak bilinmektedir. Eğer virüs cinsel yolla bulaştı ise asemptomatik dönemin 8-10 yıl, kan ve kan ürünleri yolu ile bulaştı ise ortalama 5 ay-3 yıl arası olduğu kabul edilmektedir. Ancak, asemptomatik dönemde HIV infekte kişi yukarıda bahsedilen bulaşma yolları ile virüsü başka kişilere bulaştırabilmektedir. Geriye dönük yapılan çalışmalar, HIV infekte olduğunu bilmeden, henüz antikorların vücutta oluşmadığı 3-6 aylık dönemde kan bağışında bulunan kişilerin, kanının verildiği kişilerin de HIV infekte olduğunu göstermektedir. HIV infeksiyonunun erken evrelerinde olan asemptomatik bireylerin semenlerinde de HIV bulunduğuna dair deliller mevcuttur.

Hastalığın asemptomatik döneminin uzun olması nedeni ile, HIV infekte olduğunu bilmeden yaşayan kişilerin HIV infeksiyonunun rezervuarı oldukları kabul edilmektedir. Bu durum HIV infekte kişilerin belirtilerinin olmaması, dolayısı ile eski ya da yeni cinsel partnerlerinde hiçbir bulgu olmaması partnerlerin HIV infeksiyonu açısından risk altında olduklarını bilmemelerine yol açmaktadır. HIV infekte ve asemptomatik kişiler tarafından virüsün bulaştırılması salgının devamlılığında ve genişlemesinde esas rolü oynamaktadır. HIV infekte bir kişide hastalığın bulgularının ortaya çıkması için ortalama 8-10 yıllık bir süre geçmektedir. Kişinin bu süre zarfında infeksiyonu bir kişiye bulaştırması salgının devamlılığı, birden çok kişiye bulaştırması ise salgının yayılması için yeterlidir. Salgının yayılımını yavaşlatmak, hatta tersine çevirmek için gerekli olan en önemli ve belki de tek etken hastalıktan korunmayı virüsün bulaşmasından önce öğrenmektir.

KİTLESEL TARAMA YÖNTEMLERİNİN ROLÜ VAR MIDIR?
Bazı gruplar toplumun büyük kesimine zorunlu HIV infeksiyonu taraması yapılması taraftarıdırlar. Bu fikrin taraftarları bu çeşit bir yaklaşımla HIV infekte olmuş ancak bunun farkında olmayan çok sayıda insanın ortaya çıkacağını belirtirler. Bu kişilerin HIV infekte olduklarını bilmelerinin, virüsü infekte olmamış başka kişilere bulaştırmamak amacına yönlendirebileceği düşünülmektedir. İster büyük bir topluluğa, isterse de ayrıntılı olarak tanımlanmış alt gruplara yönelik olsun, testlerin sonuçlarına en fazla ihtiyaç duyanların testlerden kaçmalarına yol açabileceği endişesi başka bir grup tarafından belirtilmiştir. Pekçok insan test sonuçlarının gizli tutulmayacağından, toplumsal paryalar haline geleceklerinden, arkadaşlarını, işlerini, toplumsal statülerini kaybetme risklerinden ve belki de insanların onlarla yüzyüze bile gelmekten kaçınacağından korkmaktadırlar. Kanuni ve toplumsal konuların yanı sıra pekçok diğer faktörün de HIV’in genel popülasyonda test edilmesine dair bir politika oluşturulması sırasında hesaba katılma gerekliliği vardır.

Herhangi bir kitlesel tarama programı pahalı olup aynı zamanda fikir çatışmasına yol açar; elde edilecek karın maliyete değmesi gerekmektedir. Örnek olarak; Illinois ve Louisiana eyaletleri evlenmeyi planlayan çiftlerin HIV antikor testi yaptırmasını gerektiren kesin kanunlara sahipken, bu testlerin tanısal yönden önemli bir fayda getirmediği ortaya çıkınca kanun yürürlükten kaldırılmıştır. İllinois’te 6 ay süresince 70 846 kişi taranmış ve sadece 8 bireyin seropozitif olduğu ortaya çıkmıştır. Bu sonuç her seropozitif çıkan kişinin yaklaşık 312 000 Amerikan Dolarlık bir maliyete geldiğini göstermiştir. Aynı süreçte pekçok çift yasalardan korunmak için başka eyaletlerde evlenmiş, verilen evlenme belgesi sayısı %22.5 oranında düşmüş ve sonuç olarak eyalet gelirleri de azalmıştır.

Amerika Birleşik Devletleri ordusu yeni askere alınacak olanlara 1985 yılından beri rutin ve zorunlu HIV antikor testi uygulamakta ve HIV infekte olanların orduya girmesine izin vermemektedir. Ekim 1985 ve Aralık 1995 tarihleri arasında 4 743 399 askerlik başvurusu yapanlar test edilmiş ve 4 403 infekte vaka bulunmuştur. Bu araştırmaya göre yaklaşık olarak 100’de 1 yeni başvurunun infekte olduğu ortaya çıkmıştır. Askere başvuranlarda HIV infeksiyonu oranının genel topluma oranla daha düşük olduğuna inanılmaktadır. Çünkü, HIV infekte kişilerin askeri kuvvetlere başvuruları reddedildiği için, bu uygulama yüksek riskli davranışta bulunan kişilerin başvurudan vazgeçmelerine sebep olmaktadır.

ZORUNLU TEST PROGRAMI İLE İLGİLİ NE GİBİ SORUNLAR OLABİLİR?
İlk defa 1986 yılında Tıp Enstitüsü (Institute of Medicine) ve Ulusal Bilimler Akademisi (National Academy of Sciences) zorunlu testleri incelediler ve sonuçta zorunlu testlerin kullanışlı olmayacağı sonucuna vardılar. Yüksek riskli davranışta bulunanlardan yasadışı faa- liyetlerde bulunan kişilerden bazılarının (örneğin damar içi uyuşturucu madde kullananlar) bu programlara uyum sağlayamayacakları düşünülmüştür. Bu kişiler test sonuçlarını etkilemek için ellerinden geleni yapacaklar ve sonuçta testlerin kendilerine ve testi yapan kuruma sağlayacak faydaları ortadan kalkacaktır.

Cinsel yönelimi temel alan programların da faydalı olmayacağı kabul edilmektedir. Örneğin, tek eşli bir homoseksüel, çok eşli bir heteroseksüelden HIV açısından daha az riskli bir davranış göstermektedir. Zorunlu test için; çalışma gruplarını cinsel tercih baz alınarak belirlemek gereksiz ayrımcılığa ve büyük oranda hatalara yol açacaktır.

Yüksek riskli davranışta bulunan kişilerin zorunlu testlerinin rutin hale getirilmesi konusunda görüş birliğine varılmıştır. Pozitif test sonucunun değişmesi pek olası değilse de, negatif bir sonuç infeksiyon gelişmesi halinde değişebilir. Bugün uygulanan testte negatif sonuç alan bir kişi, riskli davranışta bulunmaya devam ederse, gelecekte birgün HIV infekte olabilir. Dolayısı ile zorunlu tarama için uygun görülmüş topluluğun ilk test sonucu negatif çıksa bile, belirli periyodlarla takip edilmesini gerektirir.

Tercüme “Questions & Answers on AIDS”, Lyn R. Frumkin, M.D.,Ph.D. and John M. Leonard, M.D., Health Information Press, Third Edition, Los Angeles, California’dan yapılmıştır.