EDİTÖRDEN
AIDS VE OSTEOPOROZ
HIV İNFEKTE OLGULARIN HEPATİT B VE/VEYA HEPATİT C İLE BİRLİKTELİĞİ
HIV/AIDS'LE YAŞAYAN BİREYLERE YÖNELİK GÜÇLENDİRME YAKLAŞIMI
HIV/AIDS'İN ÖNLENMESİ: AKRAN EĞİTİMİ İZLENİMLERİ
SORULAR VE CEVAPLARLA HIV/AIDS

EDİTÖRDEN

6. yılın ilk sayısı ile merhaba. Takdir edersiniz ki ülkemiz şartlarında bir derginin yayın hayatına kesintisiz, düzenli devam edebilmesi önemlidir. Bu, sizlerin destek ve gayretleri ile gerçekleşmiştir. Gene sizlerin destek ve gayretleri ile yayın hayatımıza uzun yıllar devam etmek, HIV/AIDS konusunda görüş alışverişlerin yapıldığı ortak platformu yaşatmak azmindeyiz.

HIV/AIDS dergimiz bu sayıdan itibaren hakemli dergi haline gelimiştir. TÜBİTAK dizimine girmek için de müracaat edilmiştir.

Yine bu sayımızdan itibaren bir yıl içerisinde HIV/AIDS dergisinde yayınlanan yazılar bir seçici Kurul aracıcılığı ile değerlendirilecek ve seçilen en başarılı yazının birinci isim yazarı o yıl yapılacak olan HIV/AIDS kongre ya da eğitim programlarından birine dergimizin davetlisi olarak katılması sağlanacaktır. Kısıtlı bütçe ile sağlayabileceğimiz bu tür ödüllerin ileriki günlerde daha artacağını umut ediyoruz.

Beş yıl süresince gösterdiğiniz sevgi ve destek için tekrar teşekkür eder, 2003 yılının hepimize mutluluklar getirmesini dilerim.

SORULAR VE CEVAPLARLA HIV/AIDS

Dr. Aygen Tümer
HATAM Koordinatörü

HIV CiNSEL TEMAS iLE NASIL YAYILIR? KADINLAR BU YOLLA iNFEKTE OLMAYA ERKEKLERDEN DAHA MI YATKINDIRLAR?

Korunmasız yapılan tek bir cinsel temasda bulaşma riski tam bilinmemekle birlikte, HIV'in erkekten kadına ve kadından erkeğe geçtiği kesin olarak bilinmektedir. Erkekten kadına geçiş mekanizması, kadından erkeğe geçiş mekanizmasına göre daha iyi bilinmektedir. infekte erkeğin menisinin HIV içerdiği, bunun da büyük olasılıkla zaten meninin içinde bulunan lenfositlerin infekte hale gelmesi şeklinde olduğu yolundadır. Vajenin içine giren HIV'in viral çoğalmayı başlatabilmesi için kan dolaşımına girmesi gerekmektedir. Vajenin çeperindeki ufak yarıkların virüsün kan dolaşımına girmesindeki esas yol olduğu tahmin edilmektedir. Bazı çalışmalar göstermektedir ki; kadınlar tek bir cinsel temas sonrası infekte olmaya erkeklerden daha yatkındırlar. Bu fark, vajen mukozasındaki potansiyel virüs giriş yerlerinin, penis yüzeyindekine oranla çok daha fazla olması ve dolayısı ile vajenin penise göre daha büyük miktarda infeksiyöz materyale maruz kalması ile açıklanmaktadır.

Afrika'da yapılan bazı çalışmalar, erkeklerde HIV infeksiyonu ile genital ülser varlığı arasındaki bağlantıyı göstermektedir. Hekimler, erkeklerdeki genital ülserlerin varlığının tıpkı vajen çeperlerindeki yarıklar gibi virüsün kan dolaşımına girmesini sağladıklarını ileri sürmektedirler. Ancak, HIV'in geçişi için mutlaka genital ülser bulunması gerekmemektedir.

Şüphesiz yukarıda sayılan faktörlerin dışında bazı faktörler de, heteroseksüel temas yolu ile virüsün bulaşmasında rol oynamaktadır. Menstrüasyonun olması, aynı zamanda başka mikroorganizmalarla kişinin infekte olması, derinin durumu, cinsel temas öncesi deri bütünlüğünü bozan kimyasal iritanlara maruz kalma gibi faktörler HIV'in geçişi için rol oynamaktadır. Bu faktörlerin her birinin HIV infeksiyon riskini ne kadar artırdığını kanıtlamak ise oldukça güçtür.

MENi iLK OLARAK NE ZAMAN HIV iÇERiR?

Primer infeksiyondan sonra belli aralıklarla meninin incelendiği ufak bir araştırma yapılmıştır. Araştırma kapsamındaki üç hastanın menilerinde, infeksiyonun ilk klinik belirtileri ortaya çıktıktan sonra dört hafta süresince, zidovudin kullanımından bağımsız olarak, birden fazla laboratuvar tekniği ile inceleme sonucu HIV saptanmıştır. Yeni infekte olmuş bir kişinin HIV'i başka bir kişiye meni yolu ile ne zaman bulaştırabileceği bilinmemekle birlikte, HIV infekte her erkek infeksiyöz ve her an HIV'i bulaştırabilir diye kabul edilmektedir. Primer infeksiyon sırasında HIV'in vücutta yaygın olarak bulunması ve infeksiyonu takip eden haftalar içinde menide HIV'in varlığı, büyük olasılıkla kişilerin HIV infeksiyonunun başından itibaren infeksiyöz olduklarını göstermektedir.

Meninin içinde virüs bulunması infekte erkeklerden hamile kalmayı isteyen HIV negatif kadınlar için ciddi riskleri beraberinde getirmektedir. İnfekte menideki virüsün inaktive edilmesi, kadının yapay olarak döllenmesi ve bu yolla hem annenin hem bebeğin infeksiyondan korunmasının mümkün olduğu çok az sayıda araştırma ile gösterilmiştir. Hekimler, bu yolla ancak birkaç gebelik sağlayabilmişlerdir. Sonuç olarak bu bir araştırma yöntemidir ve uygulanabilirliği çok çok düşüktür.

HIV infekte eşten ayrı, başka bir erkek tarafından verilen meni ile yapılan yapay döllenme işlemi de HIV infeksiyon riskini tamamen yok etmemektedir. infekte olduğu başlangıçta bilinmeyen vericilerden alınan menilerle yapılan yapay döllenme işlemlerinde anneye HIV bulaştığı pek çok araştırmada gösterilmiştir. Son yıllarda, sperm vericilerinde HIV taraması yapay döllenme öncesi şart olmuştur. HIV antikorları negatif olan vericilerin spermleri, 2-4 ay sonra yapılan ikinci antikor testine kadar dondurularak saklanmaktadır. Yapılan bu iki testin de negatif çıkması durumunda, spermlerin HIV içermediği kabul edilerek kullanılabilmektedir.

HIV İNFEKTE BİR PARTNERLE GİRİLEN HER BİR VAJİNAL İLİŞKİDE HIV İNFEKSİYONU KAPMA RİSKİ NEDİR?

HIV infekte bir partnerle girilen her bir vajinal ilişkide HIV infeksiyonu kapma riskinin tam olarak ölçülmesi imkansız olmakla birlikte, Avrupa'da yapılan geniş çaplı bir araştırmanın sonucuna göre tahminler yapılabilmektedir. Bu araştırma kapsamında 304 HIV negatif kişi ve partnerleri değerlendirildi. Bu kişilerin tek risk faktörleri HIV infekte partnerleri ile cinsel temasa girmeleri idi. Bu kişilerin 196'ı kadın ve 108'i erkekti. Bu çiftler ortalama 20 ay boyunca izlendiler ve HIV infeksiyon varlığı açısından test edildiler. İnfekte partnerlerin hastalıkları veya ölümleri nedeniyle araştırma kapsamına dahil olan çiftlerden %40'ı cinsel temaslarına son vermelerine rağmen, 256 çift çalışma süresince en az üç ay süre ile cinsel aktivitelerine devam ettiler. Araştırma boyunca çiftler toplam 15 000 kez cinsel temas üzerinden incelendiler.

Çiftlerin %48'i düzenli olarak kondom kullanırken, diğerleri ya düzensiz kullandılar ya da hiç kullanmadılar. Düzenli kondom kullanan çiftlerden hiçbirinin eşine HIV infeksiyonu bulaşmadı. Kondomu düzensiz olarak kullananlar incelendiğinde, HIV infeksiyonu bulaşma oranı yaklaşık olarak her 1000 ilişkide 1 olarak saptandı. Bu risk oranı, eğer partner AIDS basamağında ise 4 katına çıkıyor, partner asemptomatik dönemde ise 1000'de 0.7'e iniyordu. Bu araştırmanın en büyük eksikliği erkekten kadına bulaşma oranı ile kadından erkeğe bulaşma oranı arasındaki farkı belirtmemesidir. Ancak, diğer araştırmalar göstermektedir ki; her cinsel temasta erkeğin kadını infekte etme riski, kadının erkeği infekte etme riskine göre iki kat daha fazladır.

Bu araştırma sonucuna göre HIV infeksiyonu için bulunan başka bir risk faktörü de genital ülserlerdir. Genital ülserlerin varlığı, genital ülseri olmayanlara göre HIV infeksiyon riskini 5 kat artırmaktadır. Genital ülserlilerin oluşturduğu bu grupta, 24 ay sonunda toplam serokonversiyon oranı çok yüksek bir oran olan %40 olarak tespit edilmiştir. Kondom kullanmadan yapılan anal ilişki, kondom kullanılarak yapılan anal ilişkilere oranla ek bir risk taşımaktadır; ancak korunmasız olarak anal ilişkiye giren çift sayısının çok az olması bizi yanlış risk tahminlerine götürebilmektedir. Kondom kullanmadan anal temasa giren çiftlerin 24 ay sonunda serokonversiyon oranı yaklaşık %28 olarak bulunmuştur.

Bu araştırmada ejakulasyondan önce geri çekmenin, önemli bir koruyucu etkisi olduğu gözlenmektedir. Tüm ilişkilerinin en az %50'inde geri çekme metodunu uygulayan çiftlerde, bu metodu uygulamayan çiftlere göre riskleri 5 kat daha az olarak bulunmuştur.

Ayrıca, 39 çift vajinal temas sırasında kondom kullanmalarına rağmen, korunmasız oral ilişkiye de girdiklerini belirttiler. Bu grupta hiç serokonversiyon saptanmadı. Bununla beraber, korunmasız yapılan oral ilişkinin HIV infeksiyon riski taşımadığı söylenememektedir. Çünkü araştırma kapsamına dahil olan çift sayısı bir sonuca gitmek için yeterli değildir.

Özet
Bu çalışmada HIV/AIDS'le yaşan bireylere yönelik güçlendirme yaklaşımı üzerinde durulmaktadır. Bir sosyal hizmet müdahalesi olarak güçlendirme, bireylerin, aileleri, grup ve toplumların, kişisel, sosyo-ekonomik ve politik güçlerini arttırmaya, ve koşullarını, geliştirme yönünde etkileyebilmelerine yardımcı olma sürecidir. Sosyal hizmet uzmanları müracaatçılarının acı ve çaresizlik duygularının onları güçsüz kıldığını öğrenmelerine yardımcı olur ve yaşam denetimlerini yeniden kazanmalarını destekler

Anahtar sözcükler: HIV/AIDS,güçlendirme yaklaşımı, tıbbi sosyal hizmet

Summary This article focuses on, empowerment approach to persons living with HIV/AIDS. As a social work intervention, empowerment is the process of helping individuals, families, groups and communities increase personal, socio-economic and political strength and influence toward improving their circumstances. Social workers help clients learn that feelings of pain and helplessness make them powerless and support them to gain their life control again.

Key Words: HIV/AIDS, empowerment approach, medical social work

Giriş

Ruhsal ve bedensel olarak sağlıklı bir yaşam sürdürmek, birey için hem yaşam denetimine hem de belirli bir sosyal statüye sahip olmak anlamına gelmektedir. Dolayısıyla sağlığın herhangi bir nedenle bozulması, bireyin yaşam denetimini ve toplumsal statüsünü olumsuz yönde etkiler. Yaşam denetimi ve toplumsal statünün ne denli olumsuz etkileneceği ise sağlığın bozulma nedeniyle doğrudan bağlantılıdır. Bu bağlamda bireylerin medikal müdahalenin yanısıra yoğun bir biçimde profesyonel psiko-sosyal yardıma da gereksinim duymaları sözkonusudur. Psiko-sosyal yardım ile desteklenen bir medikal müdahalenin daha etkili olması beklenen bir sonuçtur.

Günümüzde özellikle gelişmiş ülkelerde psikolojik ve psiko-sosyal yardım sorumluluğunu üstlenen profesyoneller, diğer alanlarda olduğu gibi sağlık alanında da tedavi ekibinin vazgeçilmez üyeleridir. Sağlık alanında 1900'lü yılların başından itibaren hizmet vermeye başlayan sosyal hizmet uzmanları da, tedavi ekibinin üyeleri olarak, çalışmalarını tıbbi sosyal hizmet alanı kapsamında, genellikle tıbbi bakım ve tedavi kurumlarında yürütmektedirler (1). Son yıllarda kalp, kanser gibi kronik, alkol ve madde bağımlılığı gibi davranışsal, HIV/AIDS gibi infeksiyon hastalıklarının tedavisine yönelik geliştirilen programlarda sosyal hizmet uzmanlarının işlevselliğine duyulan gereksinim giderek artmaktadır (2). Öte yandan sosyal hizmet alanındaki kuramsal ve uygulama boyutundaki gelişmelerin yansımaları olarak yeni müdahale yaklaşımları tıbbi sosyal hizmet alanında da uygulanmaktadır. Bunlardan güçlendirme (empowerment) yaklaşımı, niteliği ve yaygın kullanım alanı olması yönüyle özellikle dikkati çekmektedir.

Bu çalışmada HIV/AIDS tanısı konmuş bireylere yönelik sosyal hizmet yaklaşımı özellikle güçlendirme (empowerment) boyutuyla ele alınacaktır. HIV/AIDS tanısı konmuş bireylerle yapılan çalışmalarda güçlendirme yaklaşımı anahtar kavram olarak değerlendirilmektedir. Güçlendirme yaklaşımında, bireyin geleceği üzerinde kontrol (yaşam denetimi) ve belirleme gücü olduğu kabul edildiğinden, bu gücün kullanılmasıyla bireyin kendini iyi hissetmesi sağlanmaktadır. Çalışmada öncelikle sosyal hizmet uygulamalarındaki güçlendirme yaklaşımı kısaca gözden geçirilecek, daha sonra HIV/AIDS tanısı konmuş bireylerin yaşamı, hastalığın özellikleri çerçevesinde incelenip müdahale odakları belirlenecek ve izleyen kısımda, psiko-sosyal gereksinimler doğrultusunda güçlendirme yaklaşımının uygulamalarına ilişkin bir çerçeve oluşturulmaya çalışılacaktır.

Güçlendirme Yaklaşımının Niteliği

Günlük yaşamın zorlu süreçlerine ek olarak, dünya genelinde de adaletsizlik, yoksulluk ve yoksunlukla ilgili sorunların çeşitlenerek artması herkes için zaman zaman güçsüzlük duygusu yaratabilmektedir. Öte yandan,yukarıda kısaca yaşam denetimi şeklinde ifade edilen , yaşadıklarını kontrol edebilme ve yönlendirebilme yetisine sahip olmayı hissetme, yaşamın temel bir psikolojik boyutudur. Dolayısıyla bireyin kendi yaşamı üzerinde kontrol gücü olduğunu hissetmesi, ruh sağlığının ön koşulu sayılmaktadır. Bu nedenle güç ve güç kaybı bireyin yaşamında her zaman önemli bir konu olagelmiştir.

Pinderhughes'e göre sosyal hizmet uzmanları insanın yaşamında güç ve güçsüzlük olgusunun nasıl işlevsellik kazandığını bilir ve müdahale stratejilerini bu bilgi temeline oturtabilirlerse, müracaatçılarının sağlıklı bireyler olarak varlıklarını sürdürebilmeleri konusunda daha etkili ve verimli çalışmalar gerçekleştirebileceklerdir (3). Bu çerçevede güç, bireyin yaşamını ve çıkarlarını etkileyen kuvvetleri etkileme kapasitesi olarak değerlendirilmektedir. Güçsüzlük ise bu etkiyi kullanamama durumudur.

Jong ve Miller ise müracaatçıların güçlendirilmesini, onlara sorunlarıyla başedebilme gücünü keşfedebilecekleri bir atmosfer yaratmak olarak tanımlamaktadır (4). Dolayısıyla güçlendirme yaklaşımı, müracaatçıların sorunlarının çözümüne yönelik ne yapmaları gerektiği konusunda yönlendirici olmayı ve alternatifler üretebilmelerini sağlamayı öngörmektedir.

Güçlendirme yaklaşımı kavram ve süreç olarak değerlendirildiğinde yukarıdaki tanımlara benzer yönleri vurgulanmaktadır. Kavram olarak güçlendirme, toplumdaki bireylerin ve grupların koşullarını teşhis etme bağlamında düşünceleri organize etmeye ve bir çerçeve geliştirmeye yardımcı olmaktadır. Bu anlamda yaklaşım, bireyler ve yaşamın gerçekleri arasında bağlantıları kurmaya yönelik bir perspektif sunar. Süreç olarak bakıldığında ise bireylerin nasıl davranacaklarını tanımlar, yaşamlarını etkileyen koşullara organize edilmiş karşılıkları geliştirme ve uygulama yetisi kazandırır (5). Bunun anlamı, bireyin çevresi ve koşulları üzerinde hakimiyet kazanmasıdır. Bu çerçevede güçlendirme odaklı sosyal hizmet uygulamasında uzmanların benimsenmesi gereken ilkelere değinmek, konuyu daha kapsamlı değerlendirebilmek açısından yararlı olacaktır.

DuBois ve Miley uzmanların müracaatçılarıyla ilişkilerinde kişisel, kişilerarası ve sosyo-politik güçlendirme çalışmalarını kolaylaştırmak için aşağıdaki ilkeleri benimsemenin uygun olacağını savunmaktadırlar (6).

• Bireylerin ya da grupların problem çözme ve sorunlarıyla başa çıkma kapasitelerini daha etkili kullanabilmeleri için güçlendirilmeleri gerekmektedir.
• Bireyleri ve toplumu olası problemlerden koruyabilmek için uzmanların sosyo-ekonomik yapıyı izleme, değerlendirme ve politika geliştirmeyle ilgili daha aktif bir rol üstlenmelerine önem verilmelidir.
• Sosyal hizmet uygulamasının her aşamasında mesleğin bütünlüğü korunmalı ve desteklenmelidir.
• Bireylerle toplumsal kaynaklar araında bağlantı kurulması, hem gelecekteki sosyal işlevsellikler hem de yaşam niteliğinin arttırılması açısından anlamlıdır.
• Kurumsal kaynak sistemi içinde işbirliğine dayalı ilişki örüntüsü geliştirilmelidir.
• Sağlık ve beşeri hizmet gereksinimlerini karşılayabilmek için kurumsal kaynak sisteminin işlevselleştirilmesi, kaynak aktarımının kolaylaştırılması gerekmektedir.
• Toplumsal yaşama tümüyle katılımı arttırabilmek için eşitliğin ve sosyal adaletin geliştirilmesine önem verilmelidir.
• Araştırma ve değerlendirmelerle sosyal hizmetin bilgi boyutu geliştirilmelidir.
• Kaynakların üretildiği kurumsal sistemler arasında bilgi alışverişi teşvik edilmelidir.
• Her türlü ayrımcılığa karşı duyarlı sosyal hizmet uygulamaları ve farklı bakış açılarının değerlendirilmesine yönelik iletişim desteklenmelidir.
• Problemlerin önlenmesi ve çözümlenmesiyle ilgili eğitim stratejileri geliştirilmelidir.
• Evrensel insani konular ve problem çözümleri benimsenmelidir.

Güçlendirme yaklaşımı çok yönlü ve odaklı bir müdahaleler bütünü olmakla birlikte temelde sosyal hizmet uzmanlarının müracaatçılarıyla etkileşim süreci, özel bir önem taşımaktadır. Bu konuda Sheafor ve Horejsi başarılı bir uygulamanın yapı taşlarına dikkati çekerek daha çok mikro boyuttaki ayrıntıları gündeme getirmektedirler (7). Başarılı bir güçlendirme müdahalesi için uzmanların öncelikle, bireylerin değişme potansiyeli olduğuna ve birlikte çalışma sürecinde arzu edilen veya beklenen sosyal ve politik değişimleri gerçekleştirebileceklerine inanmaları gerekmektedir. Böylelikle müracaatçı, sadece değerli bir birey olmaktan öte, sosyal ve politik eylemlere olası aktif katılımıyla başkaları için kaynak olma konumunda görülmektedir. Başkaları için bir şeyler üretebilme duygusu ise müracaatçının özgüvenini besleyecektir. Mesleki etkileşimde uzmanın yönlendirici konumda olup, müracaatçısında 'yaşamım ve koşullarım üzerinde gerçek uzman benim” duygusunu hissettirebilmesine önem verilmelidir. Bu durumda müracaatçı, uzmanla etkileşimini, işbirliğiyle problem çözme süreci olarak tanımlayacak ve fikirlerini geliştirirken uzmanın bilgi, beceri ve deneyimini temel alacaktır. Müracaatçının özgüveni ve kendine olan saygısının desteklenmesi sürecin doğal olarak olmazsa olmaz boyutlarıdır. Desteklenmesi gereken bir başka boyut, iyi veya kötü sonuçları göze alarak müracaatçının karar alabilmesini sağlamaya çalışmaktır. Risklerin göze alınıp sınırların zorlanması, bireylerin, bu konuda yalnız olmadıklarını hissetmelerine, pek çok kişinin benzer mücadeler içinde olduklarını anlamalarına yardımcı olmaktadır. Uzman, müracaatçısının kendisini güçsüz hissetmesine neden olan faktörleri değerlendirebilmesine, bu doğrultuda öğrenme alternatiflerini geliştirmesine ve gücünü kazanmaya yarayacak kaynakları keşfedebilmesine de yardımcı olmalıdır. Tüm bu çabalar müracaatçının çaresiz olmadığını düşünmesini kolaylaştırır hatta sahip olduğu gücü hissetmeye başlar. Müracaatçının gücünü, planlı ve sistematik bir biçimde beklenen değişimi yaratma doğrultusuna kanalize edebilmesi ise yine uzmanın desteğini gerektirmektedir. Burada ele alınan unsurlar, her ortamda ve her müracaatçı grubuyla yapılacak çalışmada kullanılabilecek niteliktedir. Uygulama ortamı ve müracaatçıların gereksinim düzeyindeki farklılıklar, çalışmanın ağırlık noktalarını değiştirebilecektir.

Güçlendirme yaklaşımında, yaklaşımın kapsamlı müdahale boyutu ve müracaatçının bulunduğu sistem düşünüldüğünde, mesleki etkileşimde farklı odaklarla bazen eşzamanlı iletişim kurma gereksinimi hissedilmektedir. ızleyen kısımda çalışmanın konusu bağlamındaki etkileşim odakları belirlenmeye çalışılacaktır.

HIV/AIDS Hastalığında Güçlendirme Yaklaşımının Odağı

Bilindiği gibi AIDS ,HIV olarak bilinen virüsün neden olduğu tedavisi zor bir hastalıktır (8). Virüs nedeniyle bağışıklık sistemi zayıflayan bireylerin fiziksel ve nörolojik pek çok tıbbi rahatsızlığın yanısıra psiko-sosyal sorunlarla da başa çıkmaları gerekmektedir. Hastalığın, toplumda önceden bir biçimde 'etiketlenmiş” bireyler arasında yaygın olması ve yayılma şekli , önyargı ve kaygılarla bağlantılı olarak toplumsal tepkileri gündeme getirmektedir. Dolayısıyla HIV/AIDS tanısı konmuş bireyler hem yaşam denetimlerini hem de toplumsal statülerini önemli ölçüde yitirmektedirler.

HIV/AIDS ile ilgili konulan teşhisin ardından bunun bireye aktarımı büyük önem taşımaktadır. Genellikle söylenen, 'yapılacak hiçbir şeyin olmadığı ve belirli bir süre yaşam olanağı olduğu”dur. Böyle bir ifadenin müracaatçı boyutundaki yansıması, derin bir umutsuzluk, yaşam üzerinde kontrol ve yönlendirme gücünün tümüyle yitirildiğine olan inanç ve tabii ki karamsarlıktır. Öte yandan AIDS'li kişiler asla 'mağdur” olarak değerlendirilmemelidir. Çünkü mağdur kavramı, çaresizliği, güçsüzlüğü ve kontrol kaybını içermektedir. Bu nedenle AIDS'liler, umutsuz ve çaresiz mağdurlar olarak değil güçlenme potansiyeli olan kişiler olarak görülmelidir.

AIDS hastalığının pek çok terminal hastalıkla benzer yönleri olmakla birlikte bazı açılardan farlılık göstermektedir (9). Farklılıkların gözden geçirilmesi, hasta bireylerin güçlendirme gereksinimlerini belirleyebilmek açısından önem taşımaktadır. Öncelikle yukarıda da değinildiği gibi HIV pozitif teşhisinin konulması, bireyin toplum tarafından dışlanmasına ve izole edilmesine neden olmaktadır. Dolayısıyla bireyin toplumsal statüsü doğrudan ciddi bir yara almaktadır. ıkinci olarak bu teşhis, bireyin arkadaş ya da aile çevresinden gizlediği homoseksüellik, damardan uyuşturucu kullanma gibi sırlarının açığa çıkmasını zorlamaktadır. Bu anlamda birey, hastalığın tıbbi yönleriyle uğraşmanın yanı sıra kendisi için önemli olan kişilerle ilişkilerini sürdürme bağlamında da sıkıntı yaşamaktadır. Birey, toplumsal statü kaybı ile baş etme sürecinde yakın çevresinin desteğinden de yoksun kalma durumuyla karşı karşıya kalabilmektedir. Son olarak HIV virüsünü alan grubun genelde gençlik döneminde olması, ölümü yaşamın bir parçası olarak algılamalarını güçleştirmektedir. Bu, özellikle aileler için de, çocuklarının kaybını yaşama anlamında kabul edilmesi zor bir boyuttur. Dolayısıyla hasta bireyler kadar ailelerinin de profesyonel yardıma, güçlendirmeye gereksinimleri vardır.

Hastalığın özel yönleri değerlendirildiğinde güçlendirme yaklaşımının müdahale odakları, hasta birey, hastanın yakın destek sistemleri olarak ailesi ve arkadaş çevresi, önyargılar ve izolasyon nedeniyle toplum ve bu gruba hizmet üreten kurum ve kuruluşlar olarak belirlenebilir. Aşağıdaki bölümde, güçlendirme yaklaşımının belirlenen müdahale odakları çerçevesinde somut psiko-sosyal gereksinimlere yönelik işlevselliği ele alınacaktır.

Psiko-sosyal Gereksinimler ve Yaklaşımın İşlevselliği

Hayatın her zaman pozitif yönlerini görebilmek, anlamlı bir yaşam sürdürmenin koşuludur (10). Ayrıca pozitif çıkarımlara negatif deneyimler sebep olmaktadır. Çünkü güçlüklerle mücadele sürecinde birey daha güçlü olmayı öğrenmekte ve daha zengin deneyim kazanmaktadır. Bir HIV/AIDS hastasının yaşamındaki pozitif noktalar şöyle sıralanmaktadır; Bireyin sınırlılıklarını kabul etmeyi öğrenmesi, gücünü keşfetmeyi ve amacını hedeflerini netleştirebilme becerisini kazanması, günün o anını, yaşamının o gününü yaşamayı öğrenmesi, şimdi ve burada yaşamındaki güzel şeyler üzerinde odaklaşmayı öğrenmesi, aile, arkadaş, sevgili, tanıdık hatta hiç tanımadıkları kişilerin desteğini alma deneyimi kazanmaları gibi. Ancak izole yaşamlarıyla hastalar genellikle eskiyle bağlantılarını koparmış durumdadırlar. Güçlendirme yaklaşımının temel işlevi ise yukarıda değinilen müdahale odakları çerçevesinde zayıflayan ve yeniden oluşturulması gereken tüm bağlantıların kurulmasına yöneliktir (11).

Bu bağlamda HIV/AIDS'le yaşayan hastaların, yaşam denetimlerini olabildiğince yeniden kazanabilmeleri için geliştirmeleri gereken bakış açısı ve beceriler şöyle sıralanmaktadır (12). HIV/AIDS tanısını bir gerçek olarak kabul etmek ancak ölüm cezası niteliğinde algılamamak

• Çaresizlik duygusunu yenmek üzere mücadeleci bir ruha sahip olmak
• Yaşam biçiminin değiştiğini kabul etmek
• Haklarının savunma ve stres yaratan koşulları değiştirebilme becerisi geliştirmek
• Kendi fiziksel ve psikolojik gereksinimleriyle ilgilenme konusunda özenli olmak
• Hastalığıyla ilgili konularda açık yüreklilikle konuşabilmek
• Sağlıklarıyla ilgili kişisel sorumluluğu üstlenerek doktorları işbirliğinde bulundukları kişiler olarak değerlendirmek
• HIV/AIDS'le yaşayan diğer hastalarla ilgilenmek

Güçlendirme yaklaşımı çerçevesinde HIV/AIDS'le yaşayan hastaların öncelikli gereksimi mevcut duruma ilişkin duygularını ifade edebilmeleridir. Korkular, kaygılar, suçluluk hatta intihar eğilimleri gibi olumsuz veya olumlu nitelikteki tüm duyguların paylaşılmasına yönelik destekleme çok önemlidir. Bu aşamada hastalar, anksiyete ve depresyonun denetim altına alınabilmesi için ilaç tedavisine de yönlendirilebilir. Destek gruplarının kullanılması, güçlendirmeyi amacına ulaştıran temel uygulamalardan biridir (16,17). Grup içi etkileşimde başkalarını anlamaya yönelik çabalar ve başkaları tarafından dinlenmek, anlaşılmak, yalnızlık duygusunun aşılmasında yardımcı olur. Ayrıca benzer durumlarla baş etme konusundaki örnekler, mükemmel bir öğrenme fırsatı yaratır. Sınırları zorlayıcı bir mücadele duygusu geliştirebilmek güçlendirme yaklaşımının temel odağı olduğundan sosyal hizmet uzmanı bu konuda geçmişte kullanılan becerilerin anımsanmasına ve yeni duruma aktarılmasına özel bir önem verir. Hastalığın ilerleme sürecinde günlük yaşamın sürdürülmesiyle ilgili sıkıntılar gündeme geldiğinde aile ve yakın çevrenin desteğinin sağlanmasına özen gösterilmelidir. Kuşkusuz hastanın bu desteğe başlangıçtan itibaren sahip olması mücadele gücünü kolaylaştıracaktır. Ancak tanı aşamasında en az hasta birey kadar ailesi ve yakın çevresi de benzer duygulanımları hissetmektedir. Bu nedenle güçlendirme sürecinde çalışmanın tüm müdahale odaklarıyla eş zamanlı sürdürülmesi, aynı zamanda destek sistemlerinin güçlendirilmesi anlamını taşımaktadır. Örneğin tıbbi bakım ve tedavi kaynaklarının gereksinimler doğrultusunda ulaşılabilir olması hem hasta birey hem de aile ve yakın çevresi için rahatlatıcı ve destekleyici niteliktedir. Müdahale odaklarındaki olumlu gelişmeler ve kazanımların, içinde hasta bireyin de yer aldığı sistemler arası etkileşime yine olumlu ve bütünleştirici yansımaları olacaktır.

HIV/AIDS'le yaşayan hastalarla çalışmada yaşama veda etme süreci de gündeme getirilmelidir. Yarım kalan işlerin tamamlanması, kırgınlıkların giderilmesi, ölümle ilgili duyguların paylaşılması, cenaze töreni ve vasiyet hazırlama gibi hastanın ölümünden sonra da yapılmasını istediği şeyler hakkında konuşulması, hastanın bireysel kontrolünün hissettirilmesi açısından önem taşımaktadır. Hastanın ailesi ve yakın çevresiyle de bu sürece ilişkin çalışılması destekleyici olacaktır.

Değerlendirme

Sosyal hizmet uygulamalarında mesleki etkileşim müracaatçının bulunduğu yerden başlamaktadır. HIV/AIDS'le yaşayan hastalarla çalışmada müracaatçı koltuğunda yaşam denetimi ve toplumsal statüsü önemli ölçüde zedelenmiş bir birey oturmaktadır. Bireyin hastalığından dolayı yaşadığı karmaşa sosyal çevresinin tepkileriyle pekişmiş durumdadır. Dolayısıyla hastanın çok yönlü bir profesyonel yönlendirmeye gereksinimi vardır. Bu bağlamda güçlendirme yaklaşımı, hastanın çok yönlü gereksinimlerine bütünleştirici bir müdahaleyi öngörmektedir. Uygulamada tanı aşamasından başlayan süreç yaşamın sonlanmasına dek devam eder. Çalışma aralığının süresine bakılmaksızın genel amaç, hastanın yitirdiği yaşam denetimi ve toplumsal statüsünün olabildiğince yeniden kazandırılmasıdır. Bu kazanımın, koşulları ne olursa olsun birey için temel bir hak olduğu kabul edilmelidir. Sosyal hizmet açısından her birey, insan olarak değeri nedeniyle bu hakkını kullanmaya layıktır. Uygulamada arzu edilen başarı düzeyinin yakalanabilmesi için ülkemizde HIV/AIDS'le yaşayan hastaların psiko-sosyal gereksinimleri hakkında daha fazla bilgiye gereksinim vardır.

Güçlendirmeye yönelik müdahale süreci HIV/AIDS'le yaşayan hastalarla çalışan sosyal hizmet uzmanları için de 'pek çok meydan okuma girişimini kapsayan” özverili ve zorlu bir süreçtir. Bu anlamda sosyal hizmet uzmanlarının, tükenmişlik duygusunu da zaman zaman barındıran duygulanımları da incelenmeye değer bir konudur.

KAYNAKLAR

1. Duyan V. HIV ınfeksiyonunda Sosyal Hizmetler ve Danışmanlık. Ünal S (Ed). Güncel Bilgiler Işığında HIV/AIDS. Ankara: Bilimsel Tıp Yay. 1998
2. Moroney RM Public Health Services.In Edwards RL(Ed) Encyclopedia of Social Work.(19thed,Vol.3pp.1967-1973).Washington,DC:NASW Pres.1995.In Gibelman M. Hiv/Aids What Social Workers Do?Washington DC:NASW Press.1995.
3. Pinderhughes EB. Empowerment for Our Clients and Ourselves.Social Casework. 64:6 331-338 1983.
4. Jong DP, Miller SD. How to Interview for Client Strengths. Social Work.40:729-736, 1995.
5. Nystrom JF. Empowerment Model for Delivery of Social Work Services in Public Schools. Social Work in Education. 11:160-170. 1989. In Miley KK, O'Melia M, DuBois BL.Generalist Social Work Practice An Empowering Approach.(2nd ed.).Boston:Allyn&Bacon.1998.
6. DuBois B, Miley KK. Social Work:An Empowering Profession.(2nd ed.) Boston: Allyn&Bacon.1996.In.Miley KK, O'Melia M, DuBois BL. Generalist Social Work Practice An Empowering Approach. (2nd ed.) Boston:Allyn&Bacon.1998.
7. Sheafor BW. Horejsi CR.Techniques and Guidelines for Social Work Practice. Sixth ed. Boston:Allyn&Bacon.2003.
8. Barker RL. The Social Work Dictionary. Washington DC:NASW Press. 1999
9. Lloyd GA. AIDS and HIV:The Syndrom and the Virus. In Ginsberg L et al.(eds) Encyclopedia of Social Work ,Silver Spring,MD:NASW Press. 1990. In,Gibelman M. Hiv/Aids What Social Workers Do? Washington Dc:NASW Press. 1995
10. Moynihan R,Christ G, Silver LG. AIDS and Terminal Illness.Social Casework. 69:380-87.1988.
11. Haney P. Comments on Currents:Providing Empowerment to Persons with AIDS.Social Work.33:3 251-53 1988 In. Zastrow C,Kirst-Ashman K. Understanding Human Behavior and the Social Environment.Second Edition.Chicago:Nelson-Hall Publishers 1990.
12.Gavzer B. Why Do Some People Survive AIDS? Parade Magazine.18:4-6 1988.In Zastrow C,Kirst-Ashman K.Understanding Human Behavior and the Social Environment.Second Edition.Chicago:Nelson-Hall Publishers.1990.
13. Gibelman M. Hiv/Aids. What Social Workers Do-Washington Dc:NASW Press. 1995.
14. Zastrow C. Kirst-Ashman K. Understanding Human Behavior and the Social Environment. Second ed.Chicago:Nelson-Hall publishers 1990.
15. Ackerson BJ, Harrison WD. Practitioners' Perceptions of Empowerment. Families in Society. 81:3 238-244 2000.
16. Land H,Harangody G. A Support Group for Partners of Person with AIDS. Families in Society. 80:471-482. 1990
17.Miley K.K, O'Melia M, DuBois BL. Generalist Social Work Practice An Empowering Approach. (2nd ed.) Boston:Allyn&Bacon. 1998.

HIV İNFEKTE OLGULARIN HEPATİT B VE/VEYA HEPATİT C İLE BİRLİKTELİĞİ

Bulaş yollarının ortaklığı nedeniyle Hepatit B Virüs (HBV) ve Hepatit C Virüs (HCV) infeksiyonlarının insan immün yetmezlik virüsü (HIV) infeksiyonu ile birlikteliği sık olarak görülmektedir.

Bu çalışmada, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Kliniğinde, 1994 ile 2002 tarihleri arasında takip edilen 67 HIV pozitif olgunun 53'ünde HbsAg, anti HBcIgG, anti HBs ve anti HCV serolojik göstergeleri ve bulaş yolları araştırıldı. Bu olgularda HBV ile karşılaşma %64, HCV ile karşılaşma %19 bulundu.

HIV/HCV ya da HIV/HBV birlikteliği hem HIV hem de HBV ve HCV tedavisinde sorunlara yol açmaktadır. Bu nedenle HIV pozitif saptanan olgularda tedavi planlanırken, hepatit serolojik göstergeleri araştırılması önem taşımaktadır.

Anahtar Kelimeler: HIV, HBV, HCV, koinfeksiyon

Summary

Coinfection with Hepatitis B Virus (HBV), Hepatitis C Virüs (HCV) and Human Immunodeficiency Virüs (HIV) is frequent because the modes of transmission are common to these infections.

In this study 53 of 67 HIV infected patients followed in Ankara Numune Education and Research Hospital 1. Infectious Diseases and Clinical Microbiology Clinic between 1994-2002 were evaluated for the transmission modes and the markers for HbsAg, anti HBcIgG, anti HBs and anti HCV. The prevelance of serologic markers for HBV was %64 and for HCV was %19. Coinfection with HIV/HCV or HIV/HBV causes difficulties in the treatment of either HIV or HBV and HCV. So the serologic testing for hepatitis markers are important in planning the treatment of HIV infected patients.

Key Words: HIV, HBV, HCV, coinfection

Giriş

Bulaş yollarının ortaklığı nedeniyle Hepatit B Virüs (HBV) ve Hepatit C Virüs (HCV) infeksiyonlarının insan immün yetmezlik virüsü (HIV) infeksiyonu ile birlikteliği sık olarak görülmektedir (1,2). Bu hepatit virüslerinin HIV ile birlikteliğinin sıklığı bulaş yollarına göre değişkenlik göstermektedir (3,4,5). Bu çalışmada HIV ile infekte olgularda HBV ve HCV infeksiyonlarının birlikteliği ve bulaş yollarına göre bu infeksiyonların sıklıklarını belirlemek amaçlandı.

Materyal ve Metod

1994 ile 2002 tarihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji kliniğinde izlenen 67 HIV olgusundan 53'ü bu çalışma kapsamında değerlendirmeye alındı. Bu olguların HBV ve HCV'ye ait serolojik göstergeleri ELİSA yöntemi ile araştırıldı. HBV infeksiyonu için HBsAg, anti HBcIgG ve anti HBs, HCV infeksiyonu için anti HCV serolojik göstergeleri incelendi. HBV infeksiyonunun varlığı için, antiHBcIgG pozitifliği yeterli kabul edildi. Tüm olguların alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST) düzeyleri kontrol edildi. Olguların HIV bulaş yolları, tüm verilerin kaydedildiği özel izlem formundan elde edildi ve çalışma retrospektif olarak yapıldı.

Sonuçlar Çalışma grubunu 40 (%75) erkek ve 13 (%25) kadın hasta oluşturdu. Bu olgularda yaş ortalaması 40.4 olarak bulundu.

Tablo 1: HIV pozitif olgularda HBV ve HCV'ye ait serolojik göstergelerin dağılımı

Serolojik gösterge	Pozitif		Negatif
	n	%	n	%
HbsAg	7	13	46	87
Anti HbcIgG	34	64	19	36
Anti HBs	17	32	36	68
Anti HCV	10	19	43	81

Anti HBcIgG pozitif saptanan 34 olgunun 7'sinde (%21) HbsAg pozitifliği ve 17'sinde(%50) anti HBs pozitifliği saptandı. Bu olguların 10 ‘unda (%29) ise sadece anti HBcIgG pozitifti. Olguların hiçbirinde hepatit B ye karşı aşılanma öyküsü yoktu. Tüm olgularda HBV ile karşılaşma %64, HCV ile karşılaşma %19, HBV veya HCV'nin en az birinin pozitifliği %74, HBV ve HCV'nin birlikte pozitifliği %9 olarak bulundu.

Çalışma grubunu oluşturan olguların öykülerinden 50'sinin heteroseksüel, 3'ünün biseksüel olduğu öğrenildi. Heteroseksüel olguların 5'inde intravenöz (IV) ilaç kullanımı, 6'sında kan transfüzyonu öyküsü vardı.

Tablo 2: HBV ve/veya HCV saptanan olguların HIV bulaş yollarına göre dağılımı

HIV bulaş yolları (n)	HBV		HCV
	n	%	n	%
I.V. ilaç kullanımı (5)	2	40	5	100
Kan transfüzyonu (6)	5	83	1	17
Biseksüel ilişki (3)	2	67	1	33
Heteroseksüel ilişki(39)	25	64	3	8
Toplam (53)	34	64	10	19

Olgularımızın 11'inde antiretroviral tedavi kullanmadan önce karaciğer enzim yüksekliği mevcuttu. Bu olgulardan 4'ünde hepatit göstergeleri negatif bulundu. Diğer 7 olgudan 2'sinde HCV, 3'ünde HBV, 2'sinde ise hem HBV hem de HCV'ye ait serolojik göstergeleri pozitif saptandı.

Tartışma

HIV infekte hastalarda yüksek aktiviteli antiretroviral tedavi (HAART) ve fırsatçı infeksiyonlar için proflaksi uygulaması ile AIDS ilişkili morbidite ve mortalite oranları azalmaktadır. Bununla birlikte yaşam süresi uzayan bu hastalarda HBV ve HCV infeksiyonlarından kaynaklanan morbidite ve mortalite oranları artmaktadır (6,7,8). Günümüzde HIV infekte hastaların hastanedeki ölüm nedenlerinin %45'den fazlasını son evre karaciğer hastalıklarının oluşturduğu bildirilmiştir (9).

Amerika ve Avrupa'da yapılan çeşitli çalışmalarda bizim sonuçlarımızla benzer olarak HIV infekte olgularda HCV birlikteliği %15-30, HBV ile karşılaşma sıklığı ise %80 civarında bildirilmiştir (9-11).

Bu hepatit virüslerinin HIV ile birlikteliğinin sıklığı HIV bulaş yollarına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir (3,4,5). HCV infeksiyonlu hastaların %85'inde sürekli viremi görülmesi ve 1985 yılından önce pıhtılaşma faktörlerinin ısıtılmadan hazırlanması nedeniyle hemofili hastalarının %90'ından fazlası HCV ile infekte olmuştur (12,13). Günümüzde intravenöz ilaç kullanımı HCV infeksiyonu için en sık görülen risk faktörüdür (14). Yapılan çalışmalarda HCV/HIV birlikteliği intravenöz ilaç kullanıcılarında %65-90 olarak bulunmuştur (4,14-17). Biz de, intravenöz ilaç kullanım alışkanlığı olan olgularımızın tümünde anti HCV pozitifliği saptadık. Normal populasyonda HCV'nin cinsel yol ve perinatal yol ile bulaşı nadir olmasına rağmen, HIV infekte olgularda bu yollarla bulaş daha yüksek oranda görülmektedir (2,5,15,18,19). HCV infeksiyonun perinatal bulaşı yaklaşık %2-5 iken, HIV infekte olgularda bu oran %7-20'ye yükselmektedir (19). Bunun, annede HIV infeksiyonunun neden olduğu immünsupresyonun derecesiyle ilişkili artan HCV viral yüküne bağlı olabileceği belirtilmiştir (18). HIV varlığında cinsel temasla HCV'nin erkekten kadına bulaşmasının 5 kat arttığı, bir çalışmada gösterilmiştir (20). HIV/HBV birlikteliği ise, homoseksüel erkeklerde ve intravenöz ilaç kullanıcılarında daha sık bulunmaktadır (3,11,16,21). Bizim olgularımızda ise HBV birlikteliği, en sık kan transfüzyon öyküsü bulunanlarda saptandı. Ancak olguları bulaş yollarına göre gruplandırdığımızda gruplardaki olgu sayısı eşit olmamakta ve bazı gruplardaki olgu sayısı yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle istatiksel değerlendirme yapılamadı.

HIV infekte olgularda HBV infeksiyonunun serolojik göstergelerinde atipik sonuçlar görülebilir. Bu olgularda anti HBcIgG, kronik hepatit B infeksiyonunun tek göstergesi olabilir (22). İzole anti HBcIgG varlığı HIV pozitif olgularda HIV negatif olgulara göre daha sık saptanmaktadır (21). Olgularımızın da %29'unda sadece anti HBcIgG pozitifliği bulundu. Yine bu olgularda, anti HBe ve anti HBs oluşumu daha az oranda görülmektedir (23). Ayrıca anti HBs gelişen olgularda, özellikle CD4 hücre sayısı azaldığında reaktivasyon meydana gelebilmektedir (1). HBV ile karşılaşmış olan olgularımızda anti HBs varlığı %50 olarak saptanmıştır. HCV infekte olgularda da CD4 sayısındaki azalmaya paralel olarak HCV antikoru saptanma oranı düşmektedir (4,14). Karaciğer enzimleri yüksek olup, hepatit göstergeleri negatif bulunan 4 olgumuzda HCV RNA bakılamadı. Ancak bu olgularımızın HCV ile infekte olabileceği ve %19 olarak saptadığımız HCV ile infeksiyon oranının daha yüksek bulunabileceği düşünülmüştür.

HIV infeksiyonu, HBV ve HCV infeksiyonlarının seyrini olumsuz etkilemektedir (1,3,4,11,15,17,23-25). HBV infeksiyonu HIV pozitif olgularda daha fazla kronikleşme gösterir (6,11,23,26).Normal populasyonda akut HBV infeksiyonundan sonra %5 oranında kronikleşme görülürken, HIV infekte olgularda bu oran %20'ye yükselmektedir (4). Yine bu olgularda HBV replikasyonu yüksek düzeyde saptanmakta ve siroz için risk artmaktadır (9,23). HCV ile infekte HIV olgularında HCV replikasyonu ve genomik aktivitesi artmakta, hızlı ilerleyen KC fibrozisi, siroz ve ölüm daha sık olarak meydana gelmektedir (2,4,10,12,13,18,19,24,25,27). Normal populasyonda HCV infeksiyonun başlangıcından 10-15 yıl sonra %2-6 oranında siroz gelişirken, HIV infekte olgularda bu oran %15-20'e yükselmektedir. Bu nedenle hepatosellüler karsinom daha genç yaşta ve HCV infeksiyonundan daha kısa bir süre sonra meydana gelmektedir (9). HCV/HIV infekte olgularda karaciğer fibrozisinin daha fazla olmasınına; CD4 hücre sayısının düşüklüğü, alkol kullanım oranının fazla olması, HCV infeksiyonunun erken yaşta kazanılması, cinsiyet, ırk ve HBsAg pozitifliği etkili bağımsız faktörlerdir (13,17,25,27). Yapılan bir çalışmada tüm bu faktörler gözönünde bulundurduktan sonra sadece HIV infeksiyonun son evre KC hastalığına ilerlemesini 4 kat arttırdığı saptanmıştır (13). Bazı yazarlar tarafından HBV ve HCV'nin HIV infeksiyonun AIDS'e ilerleyişini hızlandırdığı belirtilmesine rağmen, genel kabul edilen, bu virüslerin HIV infeksiyonun seyrini etkilemediği görüşüdür (2,5,10,11,18,19,26). Ancak bu birliktelik yaşam kalitesini düşürmekte ve sağlık harcamalarının artmasına neden olmaktadır (18). Aynı zamanda HCV ile ilgili bir çalışmada da, HCV infeksiyonu HIV tedavisine verilen virolojik cevabı etkilememekle birlikte, CD4 hücre sayısındaki artışta en az 50 hücre/_L azalma olduğu bildirilmiştir (24).

HIV ile infekte HBV veya HCV infeksiyonu bulunan olgularda HAART uygulanması sonucu meydana gelen CD4 hücre sayısındaki artışın KC fibrozisin ilerlemesini azaltırken, içinde proteaz inhibitörlerinin bulunduğu bu tedavinin uzun süreli kullanımı ile HCV viral yükünün etkilenmediği bildirilmiştir (17). Ancak HIV/AIDS olgularında, HBV ve HCV varlığı, antiretroviral ilaçların karaciğer toksisitesi riskini artırmaktadır (4,10,17-19,23,28). Stephen ve arkadaşları, HIV/HCV birlikteliği ile ilgili yazılarında; bu olguların tedavisi sırasında karaciğer toksisitesi açısından yakından izlenmesini, doz ayarı yapılmasını ve toksisite geliştiğinde alternatif tedavi rejimlerine geçilmesini önermişlerdir (2). Anti HCV pozitif saptanan iki olgumuzda karaciğer toksisitesi gelişmesi nedeniyle proteaz inhibitörleri kullanılamadı ve tedavi değiştirildi. Proteaz inhibitörlerinden özellikle ritonovir, HCV ile koinfekte hastalarda, yalnız HIV ile infekte hastalara göre karaciğer toksisitesine daha fazla neden olmaktadır (2).

HIV birlikteliği hepatit virüs infeksiyonlarının tedavisinde sorunlara yol açmaktadır. HIV, HBV infeksiyonun tedavisinde interferonun etkinliğini azaltmaktadır (9,23). Bununla birlikte immünkompetan HIV taşıyıcılarında kronik hepatit B'nin tedavisinde interferon, HIV negatif olgulardaki gibi başarıyla kullanılabileceği bildirilmiştir (29). Hem HBV hem de HIV'e etkili olmasından dolayı lamivudin, antiretroviral kombinasyon tedavilerinde yer almaktadır. Ancak lamivudine devamlı cevap oranı düşüktür ve her yıl %20 oranında direnç gelişmektedir (23,30-32). Günümüzde bu olguların tedavisinde interferon ve lamivudinin kombine kullanımı önerilmektedir (3). HIV pozitif olguların HCV tedavisinde interferona cevabın HIV negatiflere göre, daha az olduğu bildirilmekle birlikte, fark olmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (18,19, 25,33). HIV pozitif HCV infeksiyonlu olguların tedavisinde interferon _ ve ribavirinin kombine kullanımı önerilmektedir (3,18,19).

Sonuç olarak HIV/HCV ya da HIV/HBV birlikteliği hem HIV hem de HBV ve HCV tedavisinde sorunlara yol açmaktadır. Bu nedenle HIV pozitif saptanan olgularda tedavi planlanırken, hepatit serolojik göstergeleri araştırılması önem taşımaktadır.

Kaynaklar

1. Hoff J, Bani-Sadr F, Gassin M, Raffi F. Evaluation of chronic hepatitis B virus (HBV) infection in coinfected patients receiving lamivudine as a component of anti-human immunodeficiency virus regimens. Clin Infect Dis 2001;32:963-9.
2. Rossi JS, Volberding AP, Wright LT. Does hepatitis C virus infection increase the risk of HIV disease progression? JAMA 2002;288(2):241-3.
3. Murphy EM, Polsky B. Viral infection. In: Armstrong D, Cohen J (eds). Infection Diseases. 1st ed. London: Harcout Publishers, 1999:5 11.1-11.8.
4. Sulkowski SM, Chaisson ER. Gastrointestinal and hepatobiliary manifestation of Human Immunodeficiency Virus infection. In: Mandell GL, Bennett EJ, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000:1426-31.
5. Staples CT, Rimland D, Dudas D. Hepatitis C in the HIV Atlanta V.A. cohort study: the effect of coinfection on survival. Clin Infect Dis 1999;29:150-4.
6. Herrero ME. Hepatitis B and hepatitis C co-infected in patients with HIV. Rev Med Virol 2001;11(5):343.
7. Dore GJ, Cooper DA. The impact of HIV therapy on co-infection with hepatitis B and hepatitis C viruses. Curr Opin Infect Dis 2001;14(6)749-55.
8. Chung RT, Kim AY, Polsky B. HIV/hepatitis B and C co-infection: pathogenic interactions, natural history and therapy. Antivir Chem Chemother 2001;12 Suppl 1:73-91.
9. Rockstroh J. Management of hepatitis B and C in HIV co-infected patients. In: Optimising HIV Treatment – Building on Experience. 15 March 2002, Seville, Spain:9.
10. Sulkovski SM, Moore DR, Mehta HS, Chaisson ER, Thomas LD. Hepatitis C and progression of HIV disease. JAMA 2002;288(2):199-206.
11. Sinicco A, Raiteri R, Sciandra M, et al. Coinfection and superinfection of hepatitis B virus in patients infected with HIV: no evidence of faster progression to AIDS. Scand J Infect Dis 1997;29:111-5.
12. Daar SE, Lynn H, Donfield S, et al. Hepatitis C virus load is associated with HIV type 1 disease progression in hemophiliacs. J Infect Dis 2001;183:589-95.
13. Ragni VM, Belle HS. Impact of HIV infection on progression to end-stage liver disease in individuals with hemophilia and hepatitis C virus infection. J Infect Dis 2001;183:1112-5.
14. Quan CM, Krajden M, Grigoriev GA, Salit IE. Hepatitis C virus infection in patients infected with the HIV. Clin Infect Dis 1993;17(1):117-9.
15. Thomas LD, Shih WJ, Alter JH, et al. Effect of HIV on hepatitis C virus infection among injecting drug users. J Infect Dis 1996;174:690-5.
16. Opravil M, Hunziker R, Luthy R, Grob PJ. Chronic hepatitis B and C in HIV- infected patients. Dtsch Med Wochenschr 1998;123(24):753-60.
17. Benhamou Y, Bochet M, Martino DV, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. Hepatology 1999;30(4):1054-8.
18. Poles AM, Dieterich AD. Hepatitis C virus /Human immunodeficiency virus coinfection: clinical management issues. Clin Infect Dis 2000;31:154-61.
19. Sulkovski SM, Mast EE, Seeff BL, Thomas LD. Hepatitis C virus infection as an opportunistic disease in persons infected with HIV. Clin Infect Dis 2000;30:77-84
20. Eyster ME, Alter HJ, Aledort LM, et al. Heterosexual co-transmission of hepatitis C virus and human immunodeficiency virus. Ann Intern Med 1991;115:764-8.
21. Rodriguez-Mendez ML, Gonzalez-Quintela A, Aguilera A, Barrio E. Prevalence, patterns, and course of past hepatitis B virus infection in intravenous drug users with HIV-1 infection. Am J Gastroenterol 2000;95(5):1316-22.
22. Hofer M, Joller-Jemelka HI, Grob PJ, Luthy R, Opravil M. Frequent chronic hepatitis B virus infection in HIV-infected patients positive for antibody to hepatitis B core antigen only. Swiss HIV cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17(1):6-13.
23. Puotti M, Airoldi M, Bruno R, et al. Hepatitis B virus co-infection in HIV-infected subjects. AIDS Rev 2002;4(1):27-35.
24. Greub G, Ledergerber B, Battegay M, et al. Clinical progression, survival and immune recovery during antiretruviral therapy in patients with HIV-1 and hepatitis C virus co-infection: the Swiss HIV chort study. Lancet 2000;356:1800-05.
25. Martino DV, Rufat P, Boyer N, et al. The influence of HIV coinfection on chronic hepatitis C in injection drug users: A long-term retrospective cohort study. Hepatology 2001;34(6):1193-99.
26. Gilson RJ, Hawkins AE, Beecham MR, et al. Interactions between HIV and hepatitis B virus in homosexual men: effects on the natural history of infection. AIDS 1997;11(5):597-606.
27. Allory Y, Charlotte F, Benhamou Y, Opolon P, Charpentier LY; Poynard T. Impact of human immunodeficiency virus infection onthe histological features of chronic hepatitis C: a case-control study. Hum Pathol 2000;31(1):69-74.
28. Brinker DM, Wit FW, Wertheim-van Dillen PM, et al. Hepatitis B and C virus co-infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDS 2000;14(18):2895-2902.
29. Martino DV, Lunel F, Cadranel JF, et al. Long-term effects of interferon-alpha in five HIV-positive patients with chronic hepatitis B. J Viral Hepat 1996;3(5):253-60.
30. Benhamou Y, bochet M, Thibault V, et al. Long-term incidence of hepatitis B virus resistance to lamivudine in human immunodeficiency virus-infected patients. Hepatology 1999;30(5):1302-6.
31. Matthews GV, Pillay D, Cane P, Ratcliffe D, Gazzard B, Nelson M. Failure of combination therapy with lamivudine and famciclovir following lamivudine monotherapy for hepatitis B virus infection in patients coinfected with HIV-1. Clin Infect Dis 2001;33(12):2049-54.
32. Wolters LM, Niesters HG, Hansen BE, et al. Development of hepatitis B virus resistance for lamivudine in chronic hepatitis B patients co-infected with the human immunodeficiency virus in a Dutch cohort. J Clin Virol 2002;24(3):173-81.
33. Mutimer D. Managment of the HIV-HCV coinfected patient. Gut 2000;47(5):608-9.

AIDS ve OSTEOPOROZ

AIDS ve Kas İskelet Sistemi Sorunları
Akkiz immün Yetmezlik Sendromu (Acquired Immunodeficiency Syndrome-AIDS) ilerleyici immün yetmezlikle ve immün yanıt düzenleme bozukluğu ile karakterize olup solunum sistemini, santral ve periferik sinir sistemlerini, gastrointestinal, ürogenital ve kardiovasküler sistemi ilgilendiren sorunların ön planda olduğu multisistemik kronik bir enfeksiyon hastalığıdır. Yeni ilaç tedavilerinin uygulanmaya başlanmasıyla hastaların yaşam süreleri uzamış, Human Immunodeficiency Virus (HIV) infeksiyonunun klinik manifestasyon spektrumu genişlemiştir. Bunların içinde aralarında artiküler sendromların (artralji, Reiter sendromu, psöriatrik artrit, ayırımı yapılamayan spondiloartropatiler, HIV artriti, septik artrit, avasküler nekroz, osteonekroz), myopatilerin, vaskülitik tabloların ve otoimmün hastalık benzeri tabloların yer aldığı kas iskelet sistemi sorunları da yer almaktadır. Kas iskelet sistemi komplikasyonlar hastalığın herhangi bir döneminde gelişebilmekle birlikte sıklıkla hastalığın ileri döneminde karşımıza çıkmaktadır(1). Son yıllarda yapılan çalışmalar AIDS'in sebep olduğu kas iskelet sistemi sorunları arasında osteopeninin ve osteoporozun (OP) da yer aldığına dikkat çekmektedir.

Bir Halk Sağlığı Sorunu: Osteoporoz
Osteoporoz (OP); düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikromimari yapısının bozulması sonucu kemik kırılganığında ve kırığa yatkınlıkta artış ile karakterize olan sistemik bir iskelet hastalığıdır(2). Erişkin bir bireyin kemik kütlesini belirleyen faktörler, iskelet gelişimi sırasında ulaşılan en fazla kemik miktar 'doruk kemik kütlesi' ve daha sonraki yaşlarda meydana gelen kemik kaybıdır. Kemik mineral dansitesi (KMD) ölçümleri; osteoporoz tanısını desteklemek ve kanıtlamak, kemik yoğunluğu azaldıkça artan kırık riskini saptamak, tedaviye başlamaya karar vermek ve tedavi etkinliğini değerlendirmek amacıyla tüm dünyada yaygın olarak kullanılan en etkin ve güvenilir yöntemdir. Dual Enerji X-ray Absorbsiometri (DEXA) yöntemi kullanılarak yapılan KMD değerlendirilmesi; Dünya Sağlık Örgütü kriterleri esas alınarak T skoruna (kemik kütlesinin genç erişkin referans populasyonun ortalama doruk kemik kütlesi ile kıyaslanmasının standart deviasyon (SD) olarak tanımlanmasına göre yapılmaktadır. Bu kriterlere göre T skorunun -1 SD'nin altında olması normal, -1 ile -2.5 SD arasında olmasıosteopeni, -2.5 SD'nin üzerinde olması ise osteoporoz olarak tanımlanmıştır. Osteoporoz multifaktöriyel bir hastalıktır. Kadınlarda menopoza bağlı östrojen yetersizliği kemik kaybına neden en önemli faktördür. Yaş, cinsiyet, ırk gibi genetik ve yapısal faktörler, yaşam biçimi ve beslenme, hiperparatiroidizm, hipogonadizm gibi endokrin bozukluklar, malign hastalıklar ve sistemik steroid gibi ilaç kullanımlar da osteoporoz oluşumunda rol oynayan faktörler arasındadır (3).

Dünyada yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelen OP; sebep olduğu kırıklar sonucu yüksek mortalite ile seyreden, fiziksel fonksiyonlarda ciddi kayba yol açan ve sosyal uyumsuzluğa neden olan kronik bir hastalık olarak dikkat çekmektedir. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki; kalça ya da omurga kırığı oluşan OP'lu hastalarda (ameliyat, hastanede ve evde bakım, rehabilitasyon dahil olmak üzere) kişi başına maliyet, OP'un erken tan ve tedavi maliyetinden çok daha yüksektir. Günümüzde doğru tanı koymayı sağlayan yöntemlerin geliştirilmesiyle kırıklar oluşmadan önce, yani hastalığın tedavi maliyeti artmadan önlenmesi mümkündür. OP'un erken dönemde tanınmas ,önlenmesi ve uygun tedavinin planlanması konularında uzmanların ortak görüşü; oluşacak kırığın sonuçlarını göze almaktansa olası risk faktörlerinin incelenmesinin ve tedaviye uyum konusunda hastanın ikna edilmesinin en akılcı davranış biçimi olduğu yönündedir (4).

HIV Enfeksiyonunun Kemik Metabolizması Üzerine Etkileri
HIV vücuttaki birçok hücre tipini enfekte ederek immünolojik ve metabolik değişikliklere neden olmaktadır. In vitro koşullarda osteojenik hücrelerin bu virus tarafından enfekte edilebileceği gösterilerek osteoblastlarn HIV-1 için potansiyel hedef hücre ve lokal HIV rezervuar olabileceği öne sürülmüştür (5). Ayrıca AIDS nedeniyle ölen insanlarda yapılan otopsi çalışmalarında kemik yapısında proviral HIV DNA saptanmıştır (6). Osteojenik hücrelerin HIV'le enfekte olmalarının yanı sıra sitokinlerin de kemik metabolizması üzerinde etkileri olduğu düşünülmektedir. HIV'le enfekte bireylerde IL-6, IL-1, TNF gibi baz sitokinlerin seviyeleri yüksek olup özellikle IL-6' nn osteoklast aktivasyonu ve kemik rezorpsiyonu ile ilişkileri bulunmaktadır (7). HIV enfeksiyonu ile kemik mineralizasyonu arasındaki etkileşimi açıklayabilecek bir diğer hipotez ise; T hücre sistemik aktivasyonunun, osteoklastogenezi ve kemik kaybını osteoprotegerin ligand aracılığıyla artırmasıdır (8). Bu direkt etkilerin dışında, OP'un tanımlanma risk faktörlerinden olan ve AIDS'li hastalarda ileri evrelerde sıklıkla karşıımza çıkan; fiziksel aktivitede azalma, malnütrisyon, malabsorbsiyon ve hipogonadizm gibi durumlar da kemik kaybına indirekt olarak yol açmaktadır.

HIV enfeksiyonun kemik metabolizması üzerine etkilerini araştırmak amacıyla çok sayıda çalışma yapılmıştır. Hernandez Quero ve ark.'nın yaptığı bir çalışmada (9) HIV-pozitif 16 hastanın serum osteokalsin konsantrasyonu ve idrar Ca/Cr oran sağlıklı bireylerle karşılaştığında anlamlı derecede düşük bulunurken DEXA ile yapılan KMD ölçümlerinde ise azalmayla birlikte anlamlı bir fark saptanamamıştır. Sonuç olarak HIV-pozitif hastalarda kemik döngüsünün ve osteoblastik aktivitenin azaldığı ortaya konmuş, ve bu değişikliklerle hastalık süresi ve şiddeti arasında bir ilişki olmadığı gösterilmiştir.

Serrano ve ark.'nın yaptığı bir diğer önemli çalışmada ise (10) 22 HIV-pozitif hastanın kemik histomorfometrisindeki değişiklikler ilk kez incelenmiştir. Hastalarda osteokalsin dışında tüm biyokimyasal-hormonal parametreler ve KMD normal sınırlar içinde bulunurken histomorfometrik çalışmalarda kemik döngüsünde, mineralizasyonda değişiklik olmaksızın kemik oluşumunda ve osteoklast sayısında azalma olduğu tespit edilmiştir.Bu değişikliklerle hastalık siddeti arasında pozitif korelasyon olduğu ortaya konmuştur.

Paton ve ark.'nn 45 HIV-pozitif hastada yaptığı bir başka çalışmada da (11); kontrol grubuyla karşılaştırıldığında lumbal vertebralarn KMD de€erleri düşük bulunurken tüm vücut ve kalça ölçümlerinde anlamlı bir fark saptanamamıştır. Bu sonuçlara göre hiçbir hastada OP tanısı konulacak derecede KMD'de azalma görülmediği fakat KMD'de meydana gelen ufak değişimlerin kırık riskinde artmaya sebep olabileceği belirtilmiştir. Tüm bu bulgulara rağmen AIDS'li hastaların yaşam süresinin uzamasıyla, KMD'deki bu ufak değişimlerin zamanla klinik olarak belirgin osteoporoza doğru ilerleyebileceği hatırlatılarak HIV-pozitif hastaların izleminde metabolik kemik hastalığı açısından dikkatli olunması gerektiği vurgulanmıştır.

Antiretroviral Ajanların Kemik Metabolizması Üzerine Etkileri
HIV'in AIDS'e neden olduğunun ortaya çıkarılmasından sonra tüm dünyada bu hastalığın tedavisi için ilaç ve aşı geliştirme çalışmalar başlamış olup halen hızla devam etmektedir. Günümüzde yaygın olarak kullanılmakta olan antiretroviral ajanlardan proteaz inhibitörlerinin (PI) ve non-nükleozid/nükleozid revers transkriptaz inhibitörlerinin (NNRTI) kombinasyonu 'Yüksek Aktiviteli Antiretroviral Tedavi' ya da 'HAART' diye adlandırılmaktadır. Bu tedaviyle; mevcut olan ölçüm yöntemleriyle tespit edilebilecek limitlerin altında viral supresyon oluşturularak plazmadaki viral yük azaltılıp, CD4 sayısında tedrici bir artış sağlanmakta ve hastalık kontrol altına alınabilmektedir. Bunun sonucunda hastalığın seyri sırasında oluşan fırsatçı enfeksiyonlarda ve maligniteye ilişkin morbidite ve mortalitede önemli ölçüde azalma meydana gelmektedir. Böylece AIDS hastalarının sadece yaşam süreleri uzatılmakta ve yaşam kaliteleri yükseltilmekte fakat virüs vücuttan tam olarak temizlenememektedir (12). Aynı zamanda antiretroviral ajanların vücutta bir çok sistemi ilgilendiren akut ve kronik yan etkileri mevcuttur. Bunların arasında diabetes mellitus, hiperlipidemi, lipodistrofi gibi metabolik bozukluklar, nefrolitiasis, gastrointestinal intolerans ve adheziv kapsülit, tendinit gibi kas iskelet sistemi patolojileri yer alır.

Yukarda bahsedilen çalışmaların aksine, HAART uygulanmaya başlanmasıyla HIV-pozitif bireylerde kemik döngüsündeki ve histomorfometrik değişikliklerin yanı sıra, KMD ölçümlerinde de osteopeni ve OP artan sıklıkla tespit edilmeye başlanmıştır. Bu durumda osteopeni ve OP'un, HIV enfeksiyonunun direkt etkisinden öte, HAART'ın daha önce tanımlanmamış olan bir yan etkisi olabileceği düşünülmüş ve bu konuyu aydınlatmak amacıyla birçok araştırma yapılmıştır. Tebas ve ark.'nın yaptıkları bir çalışmada (13); HAART uygulanan 95 HIV-pozitif erkek hastanın DEXA ile ölçülen KMD'leri değerlendirilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastaların 60'nın tedavi rejiminde PI yer alırken, 35'i PI kullanmamaktadır. PI kullanan hastaların lumbal vertebra ve femur bölgesindeki KMD değerleri PI kullanmayanlara ve sağlıklı bireylere göre düşük olup, %50'si osteopenik ya da osteoporotik değerler saptanmıştır. HAART uygulanan tüm hastalar göz önüne alındığında ise hastaların yaklaşık %30'unda KMD'de azalma tespit edilmiştir. Son olarak kemik demineralizasyonunun daha çok PI içeren HAART uygulanan hastalarda görüldüğü ve bu tedavi rejiminde yer alan her bir antiretroviral ajanın patogenezdeki rolünü tek tek araştıran çalışmaların planlanması gerektiği vurgulanmıştır. McDermott ve ark.'nın HAART uygulanan 203 erkek ve 62 kadın HIV-pozitif hastada yaptığı bir diğer çalışmada benzer sonuçlar elde edilmiş, HAART'ın kemik mineral içeriğinde azalmaya yol açtığı ve OP riskini arttırdığı öne sürülmüştür (14). Yine benzer bir başka çalışmada da antiretroviral tedavi alan HIV-pozitif hastalarda osteopeni tespit edilmiş ve osteopeniye neden olan durumun, HIV nükleozid analog tedavisinin iyi tanımlanmış bir toksisitesi olan laktik asidemi olabileceği öne sürülmüştür (15).

Aynı amaçla yapılan bazı araştırmalarda ise Knobel ve ark.'nın yaptıkları çalışmada olduğu gibi KMD ile antiretroviral tedavi arasında ilişki gösterilememiştir. Bu çalışmada 37'si PI içeren, 17'si PI içermeyen HAART uygulanan ve 26's tedavi almayan HIV-pozitif hasta değerlendirilmiştir. HIV-pozitif bireylerin sağlıklı bireylere göre KMD'leri daha düşük, osteopeni-OP hz ise daha yüksek bulunmasına rağmen KMD ile viral yük, CD4 hücre sayısı, tedavi tipi ve süresi arasında bir ilişki saptanamamıştır (16).

Tüm bu çalışmaların yanı sıra literatürde antiretroviral tedavi alan HIV-pozitif hastalarda hafif travmalar sonras oluşan patolojik kırıklar oluştuğu dair vaka sunumlar da bulunmaktadır. Bu hastalardan biri; 36 haftadır düzenli antiretroviral tedavi alan, 51 yaşında bir erkek hastadır. Hafif bir travma sonucu L1 vertebrasında kırık meydana gelen hastaya 6 ay boyunca her gün 10 mg alendronat ve kalsiyum+D vitamini verilmiş ve tedavi öncesi-sonrası DEXA ile ölçülen KMD değerleri karıştırılmıştır.Tedavi sonrasında lumbal vertebra KMD'de % 20.4 artış saptandığı bildirilmiştir (17,18).

Çocuklarda AIDS ve Osteoporoz
HIV enfeksiyonundan etkilenenler arasında unutulmaması gereken önemli bir grup da çocuklardır. AIDS'li kadın hastaların çoğunu doğurganlık çağındaki genç kadınlar oluşturmaktadır. Bu yüzden AIDS'in tüm dünyada hızla yaygınlaşmasıyla birlikte enfeksiyonun vertikal geçişiyle daha çok sayıda çocuk bu enfeksiyondan etkilenmeye başlamıştır. Normal koşullarda çocukluk çağından başlayarak genç erişkinlik çağına kadarki dönemde kemik oluşumu kemik yıkımından daha hızlıdır ve doruk kemik kütlesine ulaşılır. Bu kritik dönem, hayatın daha ileriki dönemlerinde OP gelişimi açısından önemli bir belirleyicidir.

Mora ve ark. vertikal olarak HIV ile enfekte 40 çocuğun KMD'lerini ölçerek yaptıkları bir çalışmanın sonucunda; HAART uygulanan 35 HIV-pozitif çocukta, antiretroviral tedavi almayan 5 çocukla ve sağlıklı çocuklarla karşılaştırıldığında KMD'de azalma, kemik döngüsü hızında artma olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlar doğrultusunda kemik demineralizasyonunun pediatrik HIV enfeksiyonlarında da sıklıkla kullanılan HAART'ın metabolik bir komplikasyonu olabileceği öne sürülmüştür. Bu durumun doruk kemik kütlesinde azalmaya ve hayat boyu OP gelişim riskinde artmaya neden olabileceğine dikkat çekilmiştir (19). Erişkin yaş grubunda olduğu gibi pediatrik grupta da bu çalışmayla tutarsızlık gösterecek şekilde çelişkili sonuçlar ortaya koyan diğer bir çalışma ise; Arpadi ve ark. aldıkları antiretroviral tedavi türüne göre gruplara ayırdıkları 51 HIV-pozitif çocukta kemik mineral içeriğini değerlendiren bir çalışmadır (20). HIV-pozitif çocuklarda tüm vücut kemik mineral içeriğini sağlıklı kontrollere göre düşük bulunmasına ra€men antiretroviral tedavinin komponentleriyle ve süresiyle arasında bir ilişki gözlenmemiştir.

AIDS Hastalarında Osteopeni ve Osteoporoz
Erken Tanısı, Korunma ve Tedavisi Açısından Öneriler
OP'da klinik belirtilerin veya komplikasyonların gelişiminden önce uzun süren sessiz bir dönem sıklıkla izlenir. Bu dönemde OP ancak tesadüfen veya taramalar sırasında dansitometrik ölçümler yapılarak saptanabilir. Kemik kütlesindeki azalma kırık açısından primer risk faktörüdür ve kemik kütlesi ile kırık riski arasındaki ilişki oldukça güçlüdür. Kemik kütlesindeki her %10'luk kayıp, kırık riskini 2 katına çıkarmaktadır. Bir osteoporotik kırığın gelişimi bir diğeri tarafından izlenmekte ve bu yüzden hastanın yaşam kalitesi azalırken tedavi maliyeti ise artmaktadır. Bu bağlamda erken tanı ve tedavinin önemi gözardı edilemez. Şu bir gerçektir ki pek çok olguda erken vertebral OP (osteopeni) iskelet kalsiyumunun en az %20-40 kadar kaybedildikten sonra konvansiyonel radyografilerde tanınır hale gelmektedir. KMD ölçüm tekniklerinin doğruluk ve duyarlılık oranının yüksek olması nedeniyle sadece kırık riskinin belirlenmesinde değil erken tanıda da kullanılmalarının yararlı olacağı görüşü hakimdir (21). İlerlemiş OP'un düzeltilmesi ve kaybedilen kemik dokusunun tamamen yerine konması mümkün olmadığından, OP'un önlenmesi tedavi edilmesinden daha önceliklidir. İleriki yaşamlarında OP gelişme riski taşıyanların belirlenmesi de bu açıdan önemlidir. OP'un medikal tedavisinde ise kemik rezorbsiyonunu azaltanlar ve kemik formasyonunu arttıranlar olmak üzere iki temel grupta yer alan çeşitli ajanlar kullanılmaktadır. Amaç; kemik kütlesinin korunması, kaybın yerine konması ve kırıkların önlenmesidir.

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki; HIV enfeksiyonun kendisi ve antiretroviral ajanların (nedeni henüz tam olarak açıklanamamış) yan etkileri kemik kütlesinde azalmaya neden olarak osteopeni ve OP gelişimini indüklemekte ve kırık riskini arttırmaktadır. Bu sonuçlar; OP açısından risk altında bulunan bireyler arasında AIDS'li hastaların da yeni bir grup oluşturduğunu ortaya konmuştur. Hekimlerin risk faktörlerini de hesaplayarak HIV-pozitif hastalarda OP gelişme olasılığı olduğunu her zaman akılda tutması oldukça önemlidir. Hastalığın erken dönemlerinde saptanmış olan KMD değerlerindeki ufak miktardaki azalmanın, hastaların yaşam süresinin uzamasıyla, ileriki dönemlerde OP ve kırık oluşumuna kadar ilerleyebileceği göz önüne bulundurularak düzenli aralıklarla izlem yapılması gerekmektedir. AIDS'e sekonder gelişen OP'dan korunmak amacıyla yapılmas gerekenlerle ilgili olarak henüz diğer hastalık gruplarından farklı bir strateji planlanmamıştır. OP'u ya da patolojik kırığıı olan AIDS'li hastalarda da henüz tam bir tedavi protokolü bulunmamaktadır. Patolojik kırığı olan bir hastada denenen alendronat ve kalsiyum+D vitamini kombinasyonunun KMD'de ciddi bir artışa neden olduğu saptanması, bu vakadan yola çıkarak metabolik kemik hastalığı olan HIV-pozitif hastalarda alendronatın etkisini ortaya koyacak yeni klinik çalışmaların yapılması açısından cesaret vericidir.(20) Ayrıca AIDS'li hastalarda OP'dan korunma ya da tedavi amacıyla kullanılacak ilaçların da HAART ile kombinasyonunun güvenliği hakkında bilgi verecek araştırmaların acilen yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadr.

Osteoporozdan korunmanın genel ilkeleri olan kalsiyumdan zengin beslenme ve alımın yetersiz kaldığı vakalarda D vitamini ve kalsiyum preperatlarının kullanımı yanında kemiklere yük bindiren yürüyüş v.b. aktiviteler önemlidir.

AIDS gibi bir multisistem infeksiyon hastalığı, bir toplum sağlığı sorunu olan OP ile birlikte seyredince tedavi maliyetinin artması kaçınılmaz olacağından hekimlerin erken tanı ve korunma stratejileri açısından farkındalığının sağlanması yararlı olacaktır.

KAYNAKLAR
1.Oğuz AK, Gökçe Kutsal Y, HIV enfeksiyonu ve Kas İskelet Sistemi Sorunları.HIV AIDS 1998;141-48.
2.Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-650.
3.Gökçe Kutsal Y.Osteoporoz In:Beyozova M,Gökçe Kutsal Y (eds).Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon,1.baskı,Ankara: Güneş,2000.1872-93
4.Akyüz G, Osteoporozun Sosyal ve Ekonomik Boyutu.Türkiye Klinikleri J Phy Med Reh 2002; 2: 96-8.
5.Mellert W, Kleinschmidt A, Schmidt J, et al.Infection of human fibroblasts and osteoblast-like cells with HIV-1.AIDS 1990;4:527-35.
6.Salzman NP, Psallidopoulos M, Prewett AB, O'Leary R, Detection of HIV in bone allografts prepared from AIDS autopsy tissue.Clin Orthop 1993;292:384-90.
7.Manolagas SC, Jilka RL;Bone marrow, cytokines, and bone modeling. Emerging insights into pathophysiology of osteoporosis.N Engl J Med 1995;332:305-11.
8. Kong YY,Feige U,Sarosi I,et al.Activated T cells regulated bone loss and joint destruction in adjuvant arthritis through osteoprotegerin ligand
9.Hernandez Quero J, Ortego Centeno N, Munoz-Torres M, Martinez Perez MA, Alternations in bone turnover in HIV-positive patients.Infection 1993;21:220-22.
10.Serrano S,Marinoso ML,Sorano JC,et al.Bone remodelling in Human Immunodeficiency Virus-1-infected patients.a histomorphometric Study.Bone 1995;16:185-191.
11.Patron NIJ,Macallan DC,Griffin GE,Pazianas,Bone mineral density in patients with Human Immunodeficiency Virus infection.Calsif Tissue Int 1997;61:30-32.
12.Hıncal F,Erkekoğlu P,Proteaz inhibitörlerinin farmakodinamik etkilerinin farmakokinetik yaklaşımla düzeltilmesi-Lopinavir/Ritonavir kombinasyonu.HIV AIDS 2002;5:149-158.
13.Tebas P,Powderly WG,Claxton S,et al.Accelareted bone mineral loss in HIV-infected patients receiving potent antiretroviral therapy.AIDS 2000;14:F63-F67.
14.McDermott AN,Shevitz A,Knox T,Roubenoff R,Kehayias J,Gorbach S,Effects of highly active antiretroviral therapy on fat,lean,and bone mass in HIV-seropositive men and women.AM J Clin Nutr 2001;74:679-86.
15.Carr A,Miller J,Eisman JA,Cooper DA,Osteopenia in HIV-infected men:asssociation with asymptomatic lactic acidemia and lower weight pre-antiretroviral therapy.AIDS 2001;15:703-9.
16.Knobel H,Guelar A,Vallecillo G,Nogues X,Diez A,Osteopeni in HIV-infected patients: is it the disease or is it the treatment,AIDS 2001;15:807-8
17. Guaraldi G,Ventura P,Albuzza M,et al.Pathological fractures in AIDS patients with osteopenia and osteoporosis induced by antiretroviral therapy.AIDS 2001;15:137-141.
18.Guaraldi G,Ventura P,Albuzza M,Orlando G,Bedini A,Esposito R,Alendronate treatment for osteoporosis in patients infected with Human Immunodeficiency Virus.Clin Inf Dis 2001;33:414-5.
19. Mora S,Sala N,Bricalli D,Zuin G,Chiumello G,Vigano A,Bone mineral loss through increased bone turnover in HIV-infected children treated by highly active retroviral therapy.AIDS 2001;15:1823-29.
20.Arpadi SM,Horlick M,Thornton J,Cuff PA,Wang J,Kotler DP,Bone mineral content is lower in prepubertal HIV-infected children.JAIDS 2002;29:450-4.
21.Gökçe Kutsal Y.Osteoporozda görüntüleme yöntemleri ve histomorfrometri In:Kutsal YG(ed).Osteoporoz,Sinangil Matbaası,‹İstanbul,1998:81-10

AIDS ve OSTEOPOROZ
Dr.Oya Ünal
Prof.Dr.Yeşim Gökçe-Kutsal
*Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
İletişim Tel ve Faks: (312) 305 1393
e-mail:ykutsal@hacettepe.edu.tr

'AIDS ve OSTEOPOROZ' başlıklı derleme türündeki makale daha önce hiçbir dergide yayınlanmamış ve yayınlanma talebi ile gönderilmemiştir.
Dr.Oya ÜNAL
Prof.Dr.Yeşim GÖKÇE-KUTSAL

HIV/AIDS'in ÖNLENMESİ AKRAN EĞİTİMİ İZLENİMLERİ

Akran eğitimi gençlerin akranlarıyla iyi etkileştikleri ve onlarla özdeşleştikleri gerçeğinden hareketle Toplumsal Öğrenme Kuramına dayalı olarak geliştirilmiş bir eğitim etkinliğidir. Belirli konularda gönüllü ve öncü gençlerin eğitilmesi ve sonra kazanılan bilgilerin akranlarla paylaşılmasına dayanır. Akran eğitimi bu temel özellikleri itibarıyla HIV/AIDS'in önlenmesinde yararlanılabilecek önemli eğitim etkinliklerinden biridir ve üniversite kampüslerinde yürütülebilecek çeşitli sağlık konularının eğitiminde oldukça yararlı bir yol olarak kabul edilmektedir.

UNICEF'in desteği ve Ankara AIDS Savaşım Derneği ve HATAM'ın işbirliği ile Hacettepe Üniversitesi Beytepe Kampüsü ve Ankara Üniversitesi Cebeci Kampüslerinde 'Sosyal Bilimler Alanında Öğrenim Gören Üniversite Gençliğinde Akran Eğitimi Yoluyla HIV/AIDS'in Önlenmesi” projesi gerçekleşmiştir. Bu projede her iki üniversiteden akranlarına HIV/AIDS konusunda bilgiler vermeyi gönüllü olarak isteyen ve öncelikle bir ay boyunca bu konuda bir eğitim almaya girişen 'akran eğitimcisi” olmaya aday gençler yer almıştır. Ankara Üniversitesi'nden bu çalışmaya katılanlar Eğitim Bilimleri Fakültesi'nin çeşitli bölümlerinden öğrencilerden oluşan 'Cinsellik ve Eğitim” topluluğu üyeleridir. Topluluk üyeleri proje başlamadan kendilerine bilgi verildiğinde bile HIV/AIDS'in temel gerçekleri konusunda bilgili ve duyarlı idiler. HIV/AIDS'in önlenmesi amacıyla yürütülen önce eğitilip, sonra eğitecekleri bir projede yer almak onları sevindirdi. Hepsi büyük bir sorumluluk ve ciddiyetle 2002 yılının mart ayı boyunca 'eğitcilerin eğitimi” sürecinden geçtiler. İki komşu eğitim ortamından birinde Hacettepe Üniversitesi, diğerinde Ankara Üniversitesi grubu eğitimcileri eğitim gördü. Hafta sonları gerçekleşen eğitimlerde disiplinlerarası çerçeveyle HIV/AIDS ve akran eğitimi konularında çeşitli alanlardan ve üniversitelerden öğretim elemanları tarafından oluşturulan bir program çerçevesinde temel bir eğitim aldılar. Bu eğitimde ele alınan konular bir kitap olarak akran eğitimcilerine sunuldu. Bu eğitim çerçevesinde akran eğitimcileri olarak onlardan beklenenleri gördüler. Bunun sorumluluğu ile eğitim tamamlandıktan sonraki 1,5 aylık dönemde her bir eğitimcinin 10 akranına HIV/AIDS konusunda sosyal ortamlarda ikili etkileşimler halinde bu bilgileri standart başlıklar halinde aktarmaları gerekiyordu. 1,5 ayın sonunda görüşme yaptıkları akranlarının listesini koordinatörlerine bildirdiler. Ayrıca bu yaşantılarında karşılaştıkları güçlükleri de koordinatörlerine yazılı olarak aktardılar. Bu bilgilenmiş akranlar koordinatörler tarafından bir test uygulamasına davet edildiler. Test uygulamasında öğrencilere HIV/AIDS konusundaki bilgilerini ve HIV/AIDS'li bireylere yönelik tutumlarını ölçen ölçme araçları uygulandı. Ayrıca eğitilmiş akranlarıyla HIV/AIDS konusunda gerçekleşen sohbet hakkında da (gerçekleştiği yer; etkili olup olmadığı; HIV/AIDS konusunda başka bilmek istedikleri olup olmadığı vb.) sorular soruldu. Bu gruptan elde edilen bilgi düzeyi ve tutumlara ait veriler bu tür bir eğitim almamış öğrencilerden elde edilen verilerle karşılaştırıldı. Bu arada bazı akranlar kendilerinden beklenen 10 kişinin dışına çıkarak daha fazla sayıda kişiye yöneldiler, hatta bazı gruplara HIV/AIDS'i aktarmaya soyundular. Bunlar arasında yurttaki arkadaşlar, yakın arkadaşlar, kardeşler ve tanıdıklar yer alıyordu ancak zaman zaman daha büyük çaplı etkinlikler de oldu. Bu etkinlik uzantılarına örnek olarak Zeynep Aras şunları söylüyor:

'Görme engelli bir arkadaşım aracılığı ile Altı Nokta Körler Derneği'nde bireysel bir etkinlik yapmaya karar verdim. Bu benim tek başıma yapacağım en geniş kapsamlı eğitim olacaktı ve becerebilecek miyim yani konuya hakim olabilecek miyim diye çok endişelendim doğrusu. Ayrıca dernekteki insanların ilgisini çekebileceğimden endişeliydim. Hele bir arkadaşımın ‘ne yani körlere cinsel bilgiler mi vereceksin, eminim çok renkli bir cinsel hayatları vardır' demesi beni çok üzdü. Neyse dernekteki çalışmam çok başarılıydı. Hiç beklemediğim kadar dinleyici vardı ve hepsi çok ilgiliydi. Dernek yöneticileriyle ilerde daha kapsamlı etkinlikler yapmaya karar verdik.”

Bu etkinlik sırasında arkadaşı Dudu Bent de Zeynep'e destek olmuş ve ortak gözlemlerde bulunmuşlar.

Sonra yaz geldi. Bizim akran eğitimcileri bu konuda bilgilenmiş ve harekete geçmiş olarak yazın da çevrelerine ışık vermeye devam ettiler. Sonbaharda üniversiteye dönünce grup tekrar toplandı. Eğitimi veren hocalarla buluşuldu. HIV/AIDS'le ilgili bilgiler yenilendi, deneyimler paylaşıldı ve akran eğitimcilerinden iki ayda en az 20 akranlarına ulaşmaları istendi. Artık daha deneyimli hale gelmiş eğitimciler bunu da gerçekleştirdiler. Artık onlara koordinatörlerin onlara ayrıntılı yönergeler vermeleri gerekmiyor. Çünkü onlar akranlarını bu konuda bilgilendirme misyonunu üstlenmiş durumdalar. Örneğin Burak Karakaya HIV/AIDS'in önlenmesi konusu meslek edinmiş. Türkiye Aile Planlaması Derneği'nde Gençlik Koordinatörü olarak çalışıyor. Çalışmalarının odak noktası HIV/AIDS eğitimi. Çok sayıda gence üreme sağlığı ve cinsel sağlık konularında bilgiler aktaran çalışmalar yürütüyor.

Akran eğitimcisi arkadaşlarımız en azından 30'ar kişiyle yürüttükleri eğitimin kendilerine önemli bir deneyim sağladığını söylüyorlar. Örneğin Perihan Çıtak diyor ki

'... 30 farklı insanla böyle bir iletişime girmek benim için önemli bir deneyimdir. Geldiğim kapalı ortamdan sonra ikili ilişkiler içinde insanlarla AIDS'i rahat konuştuğumu görmek çok önemliydi.”

Büyük olasılıkla kendine güvenin ve iyi bir iş yapmanın sağladığı olumlu duygulardan söz ediyor Perihan. Ayrıca ekliyor

'... eminim bizim ulaştığımız akranlar da bu bilgileri çok sayıda başkasıyla paylaşmıştır...”

Bir diğer eğitimci Mahmure Ayas fakültedeki bir hocasına da bu eğitimi verdiğini ve bundan duyduğu mutluluğu dile getiriyor. Bir üniversite öğrencisinin bir üniversite hocasına öğretebileceği şeylerin olması gerçekten hoştu. Bu açıklamalar HIV/AIDS konusunda yer aldıkları bu eğitimin gençlerin kişisel ve sosyal gelişimine katkısını gösteriyor. Projenin temel hedefi HIV/AIDS'in önlenmesiydi ancak bu temel hedef çerçevesinde gençlerin başkalarıyla iletişimlerinin gelişmesini, yaşantı zenginliği elde etmelerini görmek projenin diğer katkıları olarak değerlendirilebilir.

Bu çalışma tabi ki zaman zaman gençlere sıkıntılı dönemler de yaşatmış. Örneğin Burak Karakaya ailesine ilk kez bu çalışmadan söz ettiğinde '... halk oyunları ya da tiyatroyla ilgilenseydin ya!” gibi bir tepki almış. Serkan Solmaz konuya olan sıcaklığından arkadaşıyla HIV/AIDS konuda konuşmayı derste de sürdürmüş ve hocasından tepki almış ve utanmış. Ayrıca HIV/AIDS'in önlenmesi konusunda çalıştıklarını söyleyen arkadaşlarımız akranlarından 'Başka işin mi yok! Sen mi kurtaracaksın dünyayı! Bunlar boş işler!” gibi tepkiler almışlar. Dudu Bent, Zeki Bayram bunu açıkça dile getiriyorlar. Akran eğitimine çok da fazla zaman harcamışlar. Bu etkinlikler için geçen zaman konusundaki rekor herhalde 1,5 saatle Burak Karakaya'ya ait, ancak Burak bu süreye karşın akranının sıkılmadığını da söylüyor. Gençlerin zamanlarını yararlı etkinliklerle geçirmekte zorlandıkları bir ülkede böylesi bir etkinlik çok yararlı bir uğraş gibi görünüyor.

HIV/AIDS konusunda bilgi vermek istediğini belirterek akran eğitimine girişen arkadaşlarımız bazı akranlarının başlangıçta zaten bilgili olduklarını söylediklerini ancak konuşmaya başlayınca ne kadar eksik yolda olup bilgilenmiş olduklarını gördüklerini dile getiriyorlar. Arkadaşlarımız 'Sivrisinekler yoluyla HIV'in bulaşması”, 'Hepatit B ve HIV'in karıştırılması” 'HIV'in bulaşma yolları” gibi konularda akranlarının yanlış bilgilere sahip olduklarına tanık oldular ve bunların yerine doğru bilgiler sundular. Bazı eğitimci arkadaşlar HIV/AIDS konusunu diğer eğitim etkinliklerine de taşımışlar. Örneğin Burak Karakaya, okullarda yürütülmesi gereken bir eğitim etkinliği olarak Grup Rehberliği dersinde HIV/AIDS'i seçmiş ve çok doyum aldığı bir iş gerçekleştirmiş.

Akran eğiticilerinin ulaştıkları akranlar HIV/AIDS dışında cinsel konularda merak ettikleri ve bilmek istedikleri konuları da konuşmak istemişler. Örneğin Serkan Solmaz ve Perihan Çıtak kondomu tanımak ve işlevini sormak isteyen akranlarıyla bilgilerini paylaşıp, onlara kondomu göstermişler. Aslıhan Daşdelen görüştüğü akranlar arasında hamilelikle, doğum kontrolüyle ilgili soru soran, Zeki Bayram da sperm ile ilgili soru soranlar olduğunu söylüyor. Bu etkileşimler çeşitli cinsel konularda bilgi gereksiniminin önemini gösteren örnekler olarak düşünülebilir.

Akran eğitimcisi olarak projede yer alan iki üniversiteden 44 arkadaşımızdan 8'i bu konudaki bazı yaşantılarını kaleme aldılar. Ben de onları derleme ve geniş bir kitleyle paylaşma sorumluluğunu üstlendim. Özetle, eğitimci arkadaşlarımız yaptıklarından çok doyumlular, bu etkinliği sürdürüyorlar ve hepsi bir süre sonra öğretmen olarak çocuk ve gençlerin karşısına çıktıklarında HIV/AIDS'in önlenmesi konusunda ellerinden geleni yapacaklar. Ne diyelim nice akran eğitimcilerine, katkısı olan herkese minnetle ...

Figen Çok