HIV/AIDS DIŞINDA CİNSEL YOLLA BULAŞAN DİĞER İNFEKSİYONLAR
Doç. Dr. Pınar ZARAKOLU
Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

Giriş

En yaygın bulaşma şekli korunmasız cinsel ilişki olan, genellikle cinsel organlarda akıntı, yara ve/veya siğil gibi belirtiler gösteren ancak sıklıkla hiçbir belirti ve bulgu vermeksizin seyreden bir grup hastalık cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar (CYBI) adı altında toplanmaktadır. Mikroorganizmaların neden olduğu bu infeksiyonlar üreme sağlığı üzerine önemli etkileri olan hastalıklardır. Zamanında tanı konulup tedavi edilmezlerse uzun yıllar sonra ciddi sonuçlara sebep olmaktadırlar. CYBI’ın birkaçının birarada görülme olasılıkları yüksektir.
Son yirmi yılda İnsan İmmun Yetmezlik virusu (Human İmmunodeficiency virus, HIV) infeksiyonu ile CYBI yeniden güncellik kazanmıştır. CYBI’ın yayılmasının önlenmesi ve kontrol altına alınması 2000’li yılların hedefleri arasında yer almaktadır. Bugün dünyada birçok devlet ve uluslararası kuruluş bu hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için büyük yatırımlar yapmakta ve bu konuda yapılan araştırmalara öncelik vermektedir. Bu hastalıkların bazısının tanısı çok kolay konulabilmekte ve tedavisi tek doz antibiyotik kullanımı ile yapılabilmektedir. Kimi hastalığın tanısı ise çoğunlukla kesin olmayarak veya ancak pahalı testlerin yardımı ile konulabilmektedir. Hastalık yapan bakterilerde gelişen direnç nedeniyle kullanılan antibiyotiklere kimi zaman cevap alınamamaktadır. Tedavi edilmemiş hastalıklar ise yıllar sonra oluşturdukları önemli hasarlarla (örneğin kadında tüplerde tıkanıklık ve kısırlık) karşımıza çıkmaktadır. Bu hasarların sebep oldukları problemlerin çözülmesi ise çok daha pahalı ve güçtür. Bu nedenle bu hastalıkların zamanında tanınarak tedavi edilmesi son derece önemlidir.
Bu hastalıkların HIV’in kişiden kişiye daha kolay bulaşmasında rol oynadıkları belirlenmiştir. Bu hastalıklar sırasında genital bölgede meydana gelen yaralar bu bölgelerin doğal savunma mekanizmalarını bozup HIV’e karşı daha duyarlı olunmasına neden olmaktadır. CYBI ve HIV infeksiyonu birarada bulunan kişilerin HIV’i ilişkide bulundukları kişilere daha kolay bulaştırdıkları bilinmektedir.
2000’li yılların hedeflerinden biri CYBI’ın kontrol altına alınmasıdır. CYBI’ın toplumda yayılmasını önlemek ve kontrol altında tutabilmek için bu hastalıklardan korunma ve tedavi için gerekli hizmetlerin kolay ulaşılabilir ve iyi kalitede veriliyor olması çok önemlidir. Bu hizmetlerin birarada verildiği CYBI kontrol merkezleri dünyada birçok ülkede mevcuttur. Ülkemizde bu hastalıkları olan kişiler daha çok özel klinikleri seçmekte, bunun yanısıra infeksiyon hastalıkları, cilt hastalıkları, kadın hastalıkları gibi farklı uzmanlıklara sahip hekimlerce tedavi edilmektedir.

Genel bilgiler
Dünyada durum

Dünyada her yıl yaklaşık 333 milyon yeni CYBI vakasının meydana gelmekte olduğu ve bunun da büyük kısmının gelişmekte olan ülkelerde olduğu belirlenmiştir. Bu hastalıklar insanların genç ve cinsel yönden aktif oldukları dönemde görülmektedir. Olguların üçte birini yaşı 25’in altında olan gençler oluşturmaktadır.
CYBI tüm dünyada bir halk sağlığı sorunu olmakla birlikte görülme sıklıkları gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere göre daha yüksektir. Epidemiyolojik özellikleri toplumdan topluma hatta aynı toplumda gruplar arasında farklılıklar gösterebilmektedir. Ancak olguların belirlenmesi ve tedavilerinde benzer sorunlar yaşanmaktadır. Hastalıkların çoğu belirti ve bulgu vermeksizin seyrettiği için kişilerin belirlenmesi ve hastalık sıklığının saptanması zordur. Yakınması olan kişilerin çoğu sağlık kurumlarına başvurmamaktadır.

Ülkemizde durum
CYBI dünyada birçok ülkede bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer almaktadır. Ülkemizde ise kayıt ve bildirim sisteminin yetersiz çalışıyor olması ülke verilerimizin ve sürveyansın yetersiz olmasına sebep olmaktadır. Oysa hastalıklar hakkında güvenilir verilerin elde edilmesi uzun vadede hastalıklardan korunma ve kontrol amaçlı ulusal sağlık politikalarının oluşturulmasına ışık tutacağı için önemlidir.

Artış sebepleri
Bu hastalıkların tüm dünyada görülme sıklığının artış nedenleri; özellikle gelişmekte olan ülkelerde cinsel eğitim programlarının yetersizliği, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde cinsel ilişki yaşının küçülmesi, evlilik öncesi cinsel ilişki ve dolayısıyla cinsel eş sayısındaki artış, seyahat imkanlarının yaygınlaşması, kondom dışı doğum kontrol yöntemlerinin kullanımında artış, tanı ve tedavi imkanlarının gelişmesi ile hastalıkların daha doğru ve sık olarak tespit ediliyor olması, antibiyotiklere direnç nedeniyle tedavide rastlanan zorluklar olarak tespit edilmiştir.

Bulaşma yolları

CYBI’ın başlıca bulaşma yolu korunmasız cinsel ilişkidir. Bunun yanısıra gebelikte anne karnındaki bebeğe, doğum sırasında yenidoğana, doğum sonrasında yakın temasla ve kan nakli yoluyla bulaşma olmaktadır. Kadınların anatomik yapıları nedeniyle hastalıklara karşı daha duyarlı oldukları bilinmektedir.
Bu hastalıklar üreme sağlığı yanısıra bebek sağlığı üzerine etkileri açısından da önem taşırlar.

Rol oynayan faktörler
CYBI’ın gelişiminde rol oynayan davranışlar birden fazla cinsel eşe sahip olmak, cinsel eşin birden fazla eşinin olması, seks çalışanları ve onların müşterileri ile ilişkide bulunmak, yakın zamanda cinsel eş değiştirmek, CYBI belirtisi olanlarla ilişkiyi sürdürmek olarak belirtilmektedir. Sosyokültürel ve eğitim düzeyi düşük, CYBI olup cinsel eşlerinin tedavi olması gerektiği konusunda bilgilendirilmemiş kişiler, önceden geçirilmiş CYBI öyküsü olan, kontrasepsiyon kullanmayan ya da oral kontrasepsiyon kullanan kadınlar riskli davranışları olan kişileri oluşturmaktadır.
Bu şekilde risk grupları seks çalışanları, ailelerinden ya da eşlerinden uzun süre ayrı kalanlar, madde bağımlıları ve bu kişilerin eşleridir.

Risk değerlendirmesi
CYBI açısından risk olup olmadığının değerlendirmesi yapılırken yardımcı olacak yol gösterici bilgiler kişinin son 1 yıl içinde birden fazla cinsel eşinin olması, son 3 ay içinde yeni bir eşinin olması, son yıl içinde geçirilmiş CYBI, para, mal ya da ilaç karşılığı cinsel ilişki öyküsü, HIV infeksiyonu varlığı, kan transfüzyonu öyküsü, doğum sırasındaki bulaş açısından anne, baba öyküsü, uyuşturucu kullanımı, erkeğin homoseksüel ilişkisinin olması olarak bilinmektedir.

Etken mikroplar
Bu hastalıkların etkeni mikroplardır. Cinsel yolla bulaşma özelliği olan 25’den fazla mikrop bilinmektedir. Bu mikroplar bakteri, virüs, parazit ya da mantar olarak sınıflandırılmaktadır. Bakterilerle meydana gelenler (örneğin: frengi, bel soğukluğu) antibiyotiklerle tedavi edilebilen dolayısıyla kontrol altına alınması daha kolay olan hastalıklardır. Virüslerle meydana gelenlerin ise tamamen tedavisi ve kontrolü mümkün olamamaktadır.
Bu mikroplar vücuda vajen, rahim ağzı, üretra, rektum ve boğaz gibi mukoza ile kaplı bölgelerden girerler. Her türlü cinsel temas en önemli bulaş yoludur. Hepatit B virusu (HBV), HIV gibi bazı viral ajanlar kanda yoğun bulunmaları nedeniyle kan transfüzyonları ile de bulaşabilirler. Hastalık etkenleri kimyasal ve fiziksel faktörlere duyarlıdırlar ve pratik olarak çevrede serbest olarak bulunmazlar. Bilinen bir hayvan rezervuarları yoktur. Hastalıklar belirti ve bulgu vermeyen ancak mikrobu taşıyan kişiler tarafından bulaştırılmaktadır.
Sık görülen hastalıklar olmalarının yanı sıra tanı konmalarında yaşanan zorluklar ve tedavi edilmediklerinde yol açtıkları ciddi hasarlar nedeniyle de önem taşırlar. CYBI’ın meydana getirdiği hasarlar sonucunda kadınlarda tüplerde daralma, kısırlık ve dış gebelik gelişebilmektedir. Human papilloma virus (HPV) infeksiyonları sonucunda genital bölgede kanser oluşabilmektedir. Düşük, erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek gibi pek çok anormal duruma ve doğumsal infeksiyonlara (göz ve akciğer infeksiyonları gibi) yol açabilmektedirler.

Belirti ve bulgular Genital akıntı
Şüpheli temasdan sonra idrar yolunun en uç kısmı olan üretrada meydana gelen iltihaplanma sonucu penisden ya da vajenden beyaz ya da sarımsı yeşil renkte akıntı gelmekte ve idrar yaparken yanma hissi gibi şikayetlere neden olmaktadır. Ancak şüpheli teması olan ve mikrobu almış kişilerin birçoğunda hiçbir belirti ve bulgu olmaksızın da mikrobun varolabileceği bilinmelidir. Erkek ya da kadında genital akıntıya sebep olan bakteriler çok çeşitlidir. Ancak meydana getirdikleri klinik belirti ve bulgular birbirinden çok farklı değildir. Bir ya da birkaç mikrop birarada bulunabilmektedir. Her bir mikroba etkili antibiyotik farklıdır. Hastalığı yapan mikrobun kesin olarak tanımlanabilmesi için laboratuvar testlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Hekimin yararlanabileceği laboratuvar testleri yoksa tedavi olası mikropların hepsine etkili antibiyotiklerin birarada verilmesi ile mümkün olmaktadır.
Kadında üretranın hastalığından daha çok rahim ağzının hastalığı ile karşılaşılmaktadır. Kadın hasta muayene edildiğinde rahim ağzında görülen sarı renkte akıntı vajenden de gelebilmektedir. Cinsel ilişki sonrası anormal vajinal kanama görülebilmektedir.
Genital akıntıya sebep olan mikropların başında gonokok ve klamidya gelmektedir. Bunlardan gonokok infeksiyonu halk arasında bel soğukluğu olarak bilinmektedir. Bu hastalık şüpheli temastan genellikle 2-5 gün sonra ortaya çıkmaktadır. Erkekte akıntı, idrar yaparken yanma şikayeti vardır. Kendiliğinden gelen bol miktarda bir akıntı söz konusudur. Kadınlarda kuluçka süresi 10 güne dek uzayabilmektedir. Mikrobu taşıyan kadınla bir kez vajinal ilişkisi olan bir erkeğin mikrobu kapma olasılığı %20’dir. Mikrobu taşıyan bir erkekle ilişkisi olan kadının ise mikrobu kapma olasılığı %50-90’dır. Bel soğukluğu erkeklerin %10’unda, kadınların %50’sinde belirti ve bulgu vermeksizin seyretmektedir. Klamidya infeksiyonunun kuluçka süresi ise genellikle daha uzundur. Belirti ve bulgular çok benzerdir. Her iki mikrop oral ya da anal seks sonucu bu bölgelerde de hastalık meydana getirebilmektedir.
Kadında vajinal infeksiyonlara oldukça sık rastlanmaktadır. Bu hastalıklar sırasında da vajende akıntı, kaşıntı, idrar yaparken yanma hissi gibi şikayetlerin bir ya da birkaçı birarada bulunabilmektedir. Vajinal akıntısı olan kadını değerlendirirken tanıda ilk aşama dikkatli bir spekulum muayenesidir. Varolan akıntının fizyolojik akıntı olup olmadığı, rahimden mi yoksa vajenden mi geldiği ayırt edilmelidir. Kadında fizyolojik akıntı renksiz ve kokusuz olup, özellikle yumurtlama dönemlerinde artış göstermektedir. Normalden farklı akıntı ise sebep olan etken mikroba göre farklı özellikler gösterir. Süt kesiği görünümünde veya sarımsı yeşil renkte, pis kokulu olabilir. Vajende akıntıya neden olan her hastalık CYBI değildir. Örneğin vajende meydana gelen mantar infeksiyonu akıntıya sebep olmaktadır fakat antibiyotik tedavisi, şeker hastalığı gibi çeşitli faktörlerin etkisi ile meydana gelmektedir.
Akıntının özellikleri yanısıra vajen ve dış genital organlar diğer bulgular (yara, siğil) açısından değerlendirilmelidir. Tedavide etken mikroba göre ağızdan tek doz antibiyotik ya da vajinal bölgeye uygulanacak krem ya da merhemler kullanılmaktadır.

Pelvik inflamatuvar hastalık
Kadında üst genital sistemi tutan bir hastalıktır. Bu sendrom vajen ve rahimde bulunan mikropların gebelik veya bir cerrahi girişim olmaksızın rahim içine, oradan da kanallara ve/veya komşu yapılara ilerlemesiylegelişmektedir. Etken mikroplar burada sözü geçen cinsel yolla bulaşma özelliği taşıyan mikroplardır. Bunun yanı sıra normalde vajen florasında bulunan diğer bakterilerde etken olabilmektedir. Belirti ve bulguların farklılık göstermesi nedeniyle tanıda zorluklar yaşanmaktadır. Tanı çoğunlukla karında ağrı, muayenede hassasiyet, ateş gibi bulgulara ve çeşitli laboratuvar testlerine dayanarak yapılmaktadır. Belirtilerin hafif seyrettiği vakalarda tanı ve tedavi geçiktiği için hastalık hasar yapmaktadır. Tedaviden iyi sonuç almak için erken tanı ve uygun antibiyotik seçimi önem taşımaktadır.

Genital yara
Bu tablo sıklıkla herpes virüsü ve frengi mikrobu ile meydana gelmektedir. Gelişmiş ülkelerde genital yaraların en sık nedeni genital herpes’dir. Genital herpes tekrarlayan ve tedavisi olmayan bir hastalıktır. Birçok kişi ise mikrobu taşımasına rağmen belirti vermemektedir. Hastalık 2-20 günlük bir inkübasyon süresinden sonra genital bölgede kaşıntı, yanma gibi belirtilerle başlamaktadır. Yara halini almadan önce içi su dolu kesecikler şeklinde başlamaktadır. Yaraların sayısı genellikle birden fazladır. Erkekte en sık penis gövdesinde veya ucunda, kadında dış genital bölgede ya da rahim ağzında meydana gelmektedir. Genital bölgedeki ağrılı yaranın yanısıra ateş, halsizlik gibi şikayetler de bulunmaktadır. Hastalık genellikle 3-4 hafta kadar sürmekte ancak olguların %70’inde hastalık tekrarlamaktadır. Tekrarlayan hastalık daha hafif seyretmekte ve 10 gün kadar sürmektedir.

Genital siğil
İnsan papilloma virüsü genital ve anal bölgede tek ya da çok sayıda, yumuşak, karnabahar görünümünde ve ağrısız siğilllerin oluşmasına neden olmaktadır. Bu virüsün bazı tiplerinin kanser gelişiminde rol oynadığı kesinlik kazanmıştır. Virüsun tamamen vücuttan uzaklaştırılması mümkün olamadığı için kanser gelişimi açısından takip etmek önem taşımaktadır.
Molluskum kontagiosum çocuklarda ve HIV infekte kişilerde yüzde, yetişkinlerde daha çok genital bölgede yer alan. tipik olarak küçük, ortası pembe-beyaz, sıkınca içinden peynirimsi bir madde çıkan kabartılar şeklindedirler. Cinsel ilişki dışında doğrudan vücut teması ve kontamine havluların ortak kullanımı ile de kişiden kişiye bulaşabilmektedir. Siğillerin tedavisinde kabartıların kimyasal madelerle ya da dondurularak eritilip yok edilmesine çalışılmaktadır. Ancak tedavi edilen siğiller çoğunlukla tekrar oluşabilmektedir.

Hepatitler
Karaciğer iltihaplanmasına (hepatit) sebep olan birçok virüs bilinmektedir. Bunlar içinde özellikle Hepatit B virüsü cinsel yolla bulaşma özelliği taşımaktadır. Bu virüs cinsel ilişki dışında bu virüsü taşıyan kanın nakledilmesiyle, iğne veya cerrahi aletlerle bulaşmaktadır. Bu virüs insan vücuduna girdikten sonra onun vücut sıvılarında (genital sıvılar, tükrük, gözyaşı, ter, süt) bulunmaktadır. Ortalama 90 gün süren kuluçka döneminden sonra karın ağrısı, halsizlik, sarılık gibi şikayetlerle hastalık ortaya çıkmakta, çoğunlukla da kendiliğinden iyileşmektedir. Bazı kişilerde ise hiç belirti vermeksizin vücutta bulunmaktadır. Hastalık ortaya çıkan ya da çıkmayan bazı kişilerde virüs vücut tarafından ortadan kaldırılamamakta ve bu kişiler virüsü hayat boyu vücutlarında taşımaktadır. Bu durumda karaciğerde geri dönüşü mümkün olmayan hasara, siroz veya kanser oluşumuna neden olmaktadır.
Çevre koşullarına ve dezenfektanlara oldukça dayanıklı bir virüs olan Hepatit B virüsünün yaptığı hastalığın tedavisi yoktur. Ancak koruyuculuk oranı oldukça yüksek aşısı mevcuttur. CYBI içinde de aşı ile korunabilen tek hastalıktır. Ülkemizde de gelişmekte olan diğer ülkeler gibi Hepatit B aşısı yenidoğan çocuklara ve hastalık için yüksek risk taşıyan sağlık personeline uygulanmaktadır.

Tanı
CYBI’da hastanın şikayetlerinin dinlenmesi ve muayenesinden sonra konulan tanı çoğunlukla ön tanı niteliğindedir. Sendrom yaklaşımı olarak tanımlanan bu yaklaşımın özellikle birinci basamak hizmet veren sağlık kuruluşlarında hizmet sunumunu kolaylaştırdığı gözlenmiştir. Ancak özgül etkene yönelik kesin tanı için mikroskopi ve kültür gibi çeşitli mikrobiyolojik testlerin yapılması gereklidir. Bu amaçla penisden, vajenden ya da rahim ağzından pamuklu çubuklarla sürüntü örnekleri ya da idrar örneği alınmaktadır.
Yapılan çalışmalar CYBI’da birden fazla mikrobun birarada bulunmakta olduğunu göstermiştir. Bu nedenle etkenlerden biri saptandığında HIV dahil diğer etkenlerinde tarama testleri ile aranması önem taşımaktadır. Frengi, HIV/AIDS ve hepatit hastalıklarının tanısında alınan kan örneğinde yapılan serolojik testlerle tanı konulmaktadır.

Tedavi
CYBI etkeni kesin olarak saptanmışsa etkene yönelik tedavi verilmektedir. Sendrom yaklaşımında ise saptanan belirti ya da bulguya neden olabilecek etkenlerin tümünü kapsayacak tedavi verilmesi uygundur. Genellikle ağızdan verilen antibiyotikler tedavide yeterlidir. Hastaların tedaviye uyumunu kolaylaştırdığı için günümüzde tek doz tedaviler yaygınlaşmaktadır.

Hastalık kontrolü ve önlemler
Dünyada HIV/AIDS infeksiyonunun yaygınlaşması ve bunda CYBI’ın oynadığı rol anlaşılınca bu hastalıkların kontrolü öncelik kazanmıştır. Hastalığın kontrolünde sağlıklı cinsel davranış biçimlerinin desteklenmesi, riskli davranışları olan kişilerin tarama testleri ile hastalık mikrobu taşıyıp taşımadıklarının belirlenmesi, bir CYBI etkeni saptandığında diğer etkenlerinde aranması ve eşlerinde tedavisi son derece önem taşımaktadır.
Doğru şekilde kondom kullanılmasının yüksek oranda koruyucu olduğu belirlenmiştir.
Dünya Sağlık Örgütü gibi birçok uluslararası kuruluş yeni hastalıkların gelişimini önlemek amacıyla aktif olarak çalışmaktadır. Kişilerin bilgilendirilmesi, eğitim ve motivasyonla riskli davranış kalıplarının değiştirilmesi hastalıkların kontrol altına alınmasında önemli yaklaşımlardan biridir.
Sağlık personeline danışmanlık, tanı ve tedavi konularında temel eğitim verilmesi, ayrıca bireylerin eğitimi ve toplum bilincinin geliştirilmesi ve uygun davranışların kazandırılması son derece önemlidir.